出现重大疾病保险怎么理赔

引言

手里买了重大疾病保险，真要是遇上事儿，到底要怎么申请理赔呀？是不是理赔流程特别麻烦，会不会赔不下来？今天咱们就把这些疑问说清楚，帮你弄明白相关的要点。

一. 确诊标准看什么？

北京的张先生今年42岁，平时做互联网运营，经常加班熬夜，五年前买了重大疾病保险，今年年初体检查出肺部结节，进一步穿刺活检确诊为肺腺癌，拿到病理报告后，他赶紧找保险公司申请理赔，很快就拿到了赔付金。

为什么张先生能顺利理赔？核心就是他的情况完全符合合同里写的确诊要求。重疾不是你说得了就算，所有能赔的情况，合同里都写得明明白白，你一定要盯着条款里的疾病定义看，别光听别人说“得了重疾就赔”。

目前，国内统一规定了常见重疾的定义，你拿到合同，先翻到重疾定义那一页，对照自己的情况核对。像恶性肿瘤这类，要求是经病理检查确诊，属于恶性细胞不受控制生长浸润，破坏周围正常组织的情况，只要拿到符合要求的病理报告，就能达到确诊标准。张先生的肺腺癌，刚好符合这个要求，所以直接赔。

有部分重疾不是只要确诊就能赔，而是要达到约定的状态才能赔。比如脑中风后遗症，就要求确诊180天后，仍然留下一肢或一肢以上肢体机能完全丧失的状态，或者语言能力完全丧失这类后遗症，要是你刚确诊就去申请，没达到状态要求，肯定赔不了。

还有一部分重疾，是要求实施了约定的手术才能赔。比如冠状动脉搭桥术，要求做了开胸手术才能符合标准，如果只是做了微创介入手术，不符合约定的话，就没办法按照这个病种理赔，不过现在很多产品也会把微创的情况列入保障，买之前要看好这部分要求。

建议你拿到诊断书之后，先翻出自己的保单，对着合同里的疾病定义一条一条对，要是看不明白，找你的保险顾问或者保险公司客服问清楚，别稀里糊涂交了材料被退回，白跑一趟耽误时间。

二. 理赔需要哪些单据？

首先，你得准备好被保人的身份证件，如果是未成年人出险，还得准备监护人的身份证件，还有能证明监护关系的材料，比如户口本或者出生证明。这是第一步要做的，毕竟保险公司得确认是谁申请理赔，申请人身份是不是符合要求，身份不对连申请入口都进不去哦。

其次，最重要的核心单据就是完整的病历资料，这里要分几种情况给你说清楚。如果是门诊确诊重疾的，要留好门诊病历本、每次的检查报告单、病理切片报告这些。如果是手术治疗的，要准备出院小结、手术记录、病理诊断报告。就拿之前广州一位陈先生来说，他确诊重疾后只拿了一张检查报告单去申请，结果因为缺少住院小结和病理切片结果，来回折腾了两趟才补全材料，耽误了快两周的理赔时间，所以资料一定要留全，出院的时候记得找医院病案室把所有需要的资料一并打印好，别嫌麻烦一次弄完。

然后，如果已经走了医保报销或者其他途径报销过医疗费用，要准备好对应的报销结算单据，上面会明确写清楚你已经报销了多少，自己实际花了多少，这个单据很多人会忘了带，最后补材料又浪费时间，记得报销完之后就把单据和其他病历放在一起整理好。

接下来，理赔申请一定要填正规的理赔申请书，这个不用你自己做，保险公司官网或者线下网点都能拿到空白申请书，你按照实际情况填清楚出险时间、确诊时间、治疗情况就行，别乱写，信息要和病历上的一致，写错一个时间都有可能影响审核进度。

最后，如果是委托别人帮你办理理赔，不管委托的是家人还是保险从业者，都要准备好手写的授权委托书，上面写清楚委托的事项、委托的时间，委托人和被委托人都要签字，同时也要带上受托人的身份证件，缺了这份委托书，保险公司是不会给非本人办理的申请走流程的。你整理材料的时候，可以按咱们说的顺序挨个核对，核对完装在一个文件袋里，别散着放，丢了哪一样都麻烦。

图片来源：unsplash

三. 保额怎么买才合适？

家住河南新乡的王阿姨，今年48岁，退休前在当地一家批发市场做保洁，每个月退休工资到手3200块，之前总觉得买重疾险就是走个形式，听朋友说便宜就行，三年前随大流买了5万保额，每年交两千多，去年查出来胸部恶性肿瘤，手术加后续治疗前前后后花了快18万，医保报销之后自己还掏了9万多，找保险公司理赔下来只拿到5万，剩下的四万多缺口还是在外地上班的儿子掏的腰包，王阿姨后来跟邻居念叨，早知道多买点保额，也不至于给孩子添负担。

不同收入阶段的朋友，选保额有不一样的算法，给大家直接说可操作的标准：如果你还在工作赚钱，保额至少要覆盖3-5年的年收入，比如你每年能存下来10万，那保额就选30万到50万，万一真的生病没法上班，这笔理赔金能帮忙还房贷车贷，也能支撑家庭日常开销，不会因为生病一下子拖垮整个家。

如果你已经退休，像王阿姨这个年纪，收入主要靠退休金或者子女补贴，不用承担养家或者还贷的压力，保额就照着治疗费来算，一般来说，常见重大疾病的自费治疗费用大概在10万到30万之间，预算充足选20万到30万就够，预算有限也别低于10万，至少能覆盖大部分自费治疗的开销，不用动自己攒的养老钱，也不用给子女添麻烦。

要是刚工作没几年的年轻人，手里存款不多，收入也不高，不用硬撑着买高保额拉高保费，可以先买20万到30万保额，把保障先做起来，等之后收入涨了，再补充买一份新的，现在很多产品都支持加保，不用一开始就给自己太大缴费压力。

还有一点要提醒大家，买保额别光盯着便宜选，为了省保费把保额买得太低，真出事起不到作用，不如不买，也别盲目追求过高保额，导致每年保费压力太大，交个两三年交不起断保了，最后竹篮打水一场空，根据自己的年收入和预算，选刚好符合需求的就行。

四. 健康告知怎么填？

记住第一条，问啥答啥，没问到的不用主动说。很多人买保险的时候总担心，我之前有点小毛病要不要都告诉保险公司？其实国内重大疾病保险的健康告知都是有限告知，不用自己把八百年前的小感冒、小时候摔个跤都讲出来，只需要对着问卷上问到的问题，如实回答就可以。

之前我遇到过深圳的李女士，她几年前单位体检，查出来有乳腺结节，分级是2级，医生说不用治疗，定期复查就可以。后来她想买重大疾病保险，填健康告知的时候，问卷里明确问到了“最近两年有没有体检异常提示”，她想着结节又不是大病，医生也说没事，就没填进去，直接勾选了“无异常”。

过了三年，李女士查出乳腺癌，符合理赔条件，申请理赔的时候，保险公司调阅了她之前的体检记录，发现她确实隐瞒了结节的情况，最后做出了拒赔解除合同的决定，李女士亏了好几年交的保费，还没拿到该有的赔付，特别委屈，但确实是自己没做好健康告知，只能自认倒霉。

这里给不同健康状况的人分情况说建议：如果你是年轻人，平时身体没毛病，体检都是正常结果，照着问题如实选“否”就可以，不用多想。如果你年纪大一点，有过高血压、糖尿病这些慢性病，一直吃药控制，问到了就老老实实写清楚，把最近的复查报告、就诊记录整理好一并给保险公司，保险公司会做核保判断，说不定能正常承保，最差也就是加费或者除外相关责任，总比隐瞒了最后拒赔好。

要是你之前有过小异常，比如结节、囊肿，后来复查已经不见了，健康告知问到的时候，把就诊和复查的结果都提交上去，让保险公司判断就行，不用刻意隐瞒。最后提醒大家，不管你是什么情况，都别抱着“没人会查”的侥幸，现在医院、体检中心的记录都是联网可查的，真到理赔的时候一查一个准，如实填写才能真的获得保障，不然买了保险也是白买。

结语

总结一下，出现重大疾病保险要理赔，先对照条款看你的情况符合约定的理赔条件，提前把要求的病历、诊断书等材料备齐，别漏了关键单据。选重疾险的时候，也要提前做好功课：保额根据自己的收入、治病和康复的花费来选，健康告知老老实实填，别隐瞒过往病史，这样能避开大部分理赔纠纷。不同人群买也有不同思路，刚工作收入不高的年轻人，可以先选基础保额，选灵活的缴费方式拉长缴费年限，分摊压力；上有老下有小的中年朋友，可以把保额做足，覆盖5年左右收入，保障治病期间家庭开支不受影响；年纪大健康条件一般的朋友，优先选核保宽松的产品，先拿到保障再说。只要提前把规则摸清楚，真遇到事儿的时候，理赔就能顺顺利利，帮你扛住经济压力。

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