医疗保险给付的原则是什么

引言

你去医院看完病掏腰包结算的时候，是不是常疑惑：到底哪些钱能走医保报销？保险公司的给付到底按什么规矩来？别着急，今天咱们就来好好聊聊这个问题。

一. 损失补偿是啥理？

你花了多少符合约定的看病钱，就给你报对应额度的钱，不会让你拿到超过实际花费的赔付，这就是最核心的规则。

举个实际的例子，32岁的赵先生日常在互联网公司上班，自己配置了两份医疗保险。去年赵先生因为急性阑尾炎住院手术，总共花了8600块钱，其中社保报销了4200块，自己实际掏了4400块。赵先生一开始觉得，自己买了两份保险，是不是两份都能报，能拿到八千多赔偿，相当于赚了一笔，结果申请理赔的时候，才知道只能在剩下的4400块里走赔付，两份加起来最多赔够你花的4400块，不会多给。

这个规则放在你实际报销里，不管你买了几份不同公司的医疗保险，最终所有保险加起来的赔付总额，不会超过你实际掏出去的符合约定的医疗费用，不会让你靠赔付拿到额外的收益。

很多朋友刚接触医疗保险，会觉得多买几份就能多赔几份，其实这是完全误解了规则，按照这个原则，多买同类型的医疗险并不会给你多带来赔付，只会让你多花没必要的保费。如果你已经买了一份合适的医疗险，就不用再重复买同类型的产品，把这笔钱省下来，配置其他类型的保障会更实用。

如果你真的已经买了多份同类型医疗险，申请理赔的时候也不用纠结，只要把所有票据整理好，先拿去第一家报销，之后让第一家开出分割单，再拿着分割单去剩下的保险公司报剩余没报的部分就行，所有流程走下来，最终拿到的钱刚好覆盖你符合要求的自费部分，不会多给也不会少报符合约定的部分。

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二. 谁的钱能进腰包？

首先得明确，不是看病花的每一分钱，都能走医疗保险给付拿到钱。这里咱们先拿普通职工医保举例子，在岗职工的医保账户分个人账户和统筹账户，门诊小额费用一般走个人账户刷卡，住院大额费用才走统筹账户给付，不是所有花费都能从统筹里掏钱。

家住小区的陈阿姨去年做小手术，术前做了全套全身体检，手术本身的住院费用符合给付要求，但术前全身体检的费用，因为不在这次手术的必要诊疗范围内，就没能拿到给付。也就是说，只有符合保险条款约定的、本次就诊必需的医疗花费，才符合申请给付的条件，非必需的体检、保健类项目，一般都不在给付范围内。

其次，符合当地医保目录范围的费用，才可以走给付流程。咱们平时住院用的药品、诊疗项目、医用耗材，都分目录内和目录外，目录外的项目，多数普通医疗保险不会给付。就拿之前找我咨询的小林来说，他前段时间肺炎住院，医生给推荐了一款进口的化痰耗材，这个耗材不在他买的医疗保险约定的目录范围内，最后这两千多块钱的耗材费，就没能拿到给付。所以你买之前一定要翻条款，看看对目录范围是怎么约定的，自己平时如果有需要用特定药品或耗材的需求，提前确认能不能赔。

然后，只有满足投保时约定的给付条件的被保险人，才能拿到钱。如果你买保险的时候已经患了某类慢性病，条款里把这种既往症约定为除外责任，那后续因为这个既往症产生的医疗费用，就拿不到给付。比如小吴买保险之前就有慢性胃炎，投保的时候没如实说，后来因为胃溃疡住院申请给付，保险公司核查出他投保前就有相关病史，直接驳回了申请。所以不管你健康条件怎么样，买的时候都要如实填健康告知，别抱着侥幸心理隐瞒，不然最后拿不到钱吃亏的是自己。

不同经济状况的朋友，挑选的时候可以按需调整。如果预算充足，可以选能覆盖部分目录外药品的医疗险，给自己更全的保障；如果预算有限，先把基础的能覆盖目录内住院费用的保障买上，再搭配普惠型的补充医疗，也能覆盖大部分常见的大额医疗花费。不管选哪一种，买之前都要核对清楚给付范围，别等出险了才发现自己花的钱不在能拿给付的范围内，白白着急。

三. 不同人群怎么挑？

刚毕业没两年的年轻朋友，手头积蓄不多，平时也就是偶尔感冒发烧跑医院，大病风险暂时不算高。这个阶段优先选缴费压力小的一年期医疗险，价格每年只需要两三百块，就能拿到几百万的保额，杠杆率很高。平时如果需要做个小手术住几天院，社保报完剩下的自费部分，大多能按比例报销，完全能覆盖日常的医疗支出，不用给自己加太重的经济负担，先把基础保障配齐再说。

成家立业的中年人，上要养老人下要养孩子，日常开支本来就大，自己又是家庭的收入支柱，一旦生病不仅要付医药费，还可能断了收入。这个阶段建议搭配好百万医疗险加小额医疗险，小额医疗险可以覆盖日常门诊和几千块的住院花费，百万医疗险搞定大病产生的高额自费药、手术费、住院费，报销范围能覆盖社保外用药最好。预算充足的话，可以选保证续保多年的产品，不用担心中途身体出问题没法续保，稳住整个家庭的保障缺口。

刚退休的老年朋友，年纪大多在六十岁上下，很多人身体已经有一些基础毛病，买普通医疗险容易因为健康告知通不过被拒保。这种情况不用硬挤普通医疗险的通道，可以选投保门槛比较低的防癌医疗险，只保癌症相关的医疗费用，健康告知宽松很多，有三高、糖尿病也能买，价格一年也就一千多块，符合大部分老人的保障需求，要是连防癌医疗险也买不了，还可以选当地的普惠型医疗险，不管健康状况怎么样，只要参加了当地医保就能买，价格便宜，能拿到一点基础保障总比没有强。

已经有严重基础病的朋友，没法买普通商业医疗险的话，先把国家医保保住，这是不管你身体怎么样都能参保的基础保障，然后再补充一份不限健康条件的普惠型医疗险，能报一部分医保外的花费，帮着减轻负担就够了，不用强求买高保额的产品，符合自身投保条件就好。

备孕或者已经怀孕的女性朋友，如果还没买医疗险，尽量在备孕阶段就配置好，怀孕之后投保，很多产品会对妊娠相关的责任有除外。要是已经怀孕了，就选能承保孕妇、能覆盖妊娠期并发症医疗费用的产品，不用追求过高保额，先把孕产相关的医疗风险覆盖住就合适，等生完孩子身体恢复了，再根据情况调整保障就行。

四. 避坑指南看这里！

健康告知一定要如实填，别抱着侥幸心理蒙混过关。我身边就有这么个例子，赵姐之前查出来有甲状腺结节，买医疗保险的时候怕被拒保，就没填结节的病史。后来赵姐因为甲状腺手术住院花了三万多，申请理赔的时候，保险公司查到她之前的体检记录，直接拒赔了，之前交的保费只退了一小部分，赵姐后悔得不行，说当初不该瞒。所以只要健康告知问到的问题，有就是有，没有就是没有，别给理赔埋雷。

一定要看清楚给付限额的条款，别光听销售说“全报”就下单。很多医疗保险会对不同项目设限额，比如单次住院给付限额、手术费限额、自费项目限额，还有的对床位费日额设了上限。比如你选的床位费日限额是三百，你住了五百一天的单人病房，多出的两百就得自己掏。买之前翻到条款里的给付限额部分，一条条看清楚，算算日常住院大概率花的钱，别买完才发现限额不够用。

要分清保证续保和非保证续保的区别，别踩续保的坑。有些产品第一年能买，第二年你身体出了小毛病，比如查出来高血压、糖尿病，就不让你继续买了。如果你需要长期保障，尽量选明确说不会因为你身体变化或者理赔过就拒绝你续保的产品，别等原来的保障断了，年纪大了想买新的又买不了。

别重复买功能一样的医疗保险，白花冤枉钱。不少人觉得买得越多报得越多，其实按照损失补偿原则，你花的医药费总额只有那么多，买好几家同类型的医疗险，也只能在总花费内报销，不可能多给你钱，反而每年多交好几份保费，浪费钱。如果你已经有了社保，再配一份够用的医疗险就够了，不用重复配置。

牢记等待期的约定，刚买完别马上做非急诊的手术检查。大部分医疗保险都有30到90天的等待期，等待期内生病住院，大部分情况是不给付的。之前有个朋友小吴，刚买完医疗险一周，就去做了早就预约好的脂肪瘤切除手术，花了八千多，申请理赔才想起有等待期，最后一分钱都没拿到，平白损失了费用。如果不是紧急治疗，尽量等等待期过了再安排，别吃这个亏。

结语

简单说，咱们国内医疗保险给付，核心就是实报实销补损失，只赔合同约定范围内的费用。不管你是哪个年龄、有多少预算，只要抓住这个原则，挑保险的时候就不容易走歪：先看给付范围对不对得上你的需求，不贪能多赔钱的噱头，做好健康告知、按时缴费，就能买到适合自己的保障，真遇上事儿也能顺顺利利拿到理赔，帮你分担看病的开销。

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