属于医疗保险给付保险金条件的事

引言

你是不是也会疑惑，买了医疗保险，到底哪些情况才能拿到保险金？哪些情况又不在赔付范围内呢？别着急，这篇文章就来给你说清楚这些问题，帮你搞明白核心要点。

一. 看病报销门槛在哪

不同产品设置的报销门槛不一样，不是你花了钱就一定能赔。这里咱们先讲常见的免赔额门槛，很多人投保的时候没仔细看，理赔的时候才发现拿不到钱，白白闹心。

就拿咱们身边的例子说吧，楼下开水果店的张哥，去年夏天吃坏东西急性肠胃炎住院，总共花了四千八百多，社保报销之后自己还要掏一千九百多。张哥想起自己买了一份医疗保险，拿着材料去申请理赔，结果只拿到了九百多块钱的赔付。原来这份产品设置了一千块的免赔额，要先扣除一千块，剩下的部分才能按比例报销。

很多投保人会遇到这种情况，就是没搞清楚免赔额和自己日常可能发生的花费匹配不匹配。如果你平时只有个头疼脑热住院，花不了多少钱，选了高免赔额的产品，大概率日常小住院是拿不到赔付的。如果你预算有限，又想覆盖日常小病住院的花费，可以选免赔额低一点的产品。

除了免赔额，还有就诊医院的门槛。不是你随便找个诊所或者私立医院看病，都能给你报销。大部分产品要求你去二级及以上的公立医院普通部就诊，如果你去了私立医院，或者去公立医院的特需部，不符合条款要求，就拿不到赔付。像之前有个姑娘脸上长了个囊肿，怕留疤特意去了私立整形医院做切除，花了小两万，申请理赔才发现不符合医院要求，一分钱都没报下来。所以去医院之前，先看看自己的保险条款对医院有没有要求，别花了冤枉钱还报不了。

还有保障范围的门槛，不是所有看病的花费都能报。比如你去做美容整形、矫正牙齿，或者买一些保健类的药品、器材，大部分都不在报销范围内。还有一些既往症，就是你投保之前已经有的毛病，大部分产品也不会给你报销。你投保的时候一定要先看清楚，哪些能报哪些不能报，结合自己平时看病的需求选。比如你经常有牙科方面的需求，可以选包含牙科特殊门诊责任的产品，这样符合条件就能拿到赔付了。

给大家直接说可操作的建议：投保的时候，先把免赔额、医院要求、保障范围这三个门槛一条一条对一遍，结合自己的实际情况选。平时容易生小病住院，预算够就选低免赔额；只打算防大病，选高免赔额也没问题。去就诊前先确认医院符合要求，保留好所有凭证，这样该赔的钱肯定不会少。

二. 身体有小病咋办

如实做健康告知，别存侥幸心理，更别听某些不靠谱的说法刻意隐瞒。不少人觉得只是小毛病，不说保险公司也查不出来，这种想法真的错得离谱。

给你说个真实的例子，张姐今年四十二，去年想给自己买一份医疗保险，投保前体检查出来肺部有个小结节，医生说结节很小，形态也规则，定期复查就行，不用特殊处理。张姐听身边朋友说，这种小毛病不用说，说了反而通不过核保，她就没在健康告知里填这件事。

买了保险之后过了等待期，张姐年底单位组织体检，发现结节长大了一点，做了切除手术，病理出来是早期病变，本来想着买了保险能报销一部分治疗费，结果提交理赔申请之后，保险公司一查之前的体检报告，发现张姐早就知道结节这件事，没有如实告知，直接拒赔了，还解除了保险合同，退了剩下的现金价值，张姐前后花了两万多治疗费，一分都没报成，后悔得不行。

如果你已经查出来有小毛病，比如结节、增生、囊肿、乙肝病毒携带这些，不用直接放弃投保，不同的小毛病有不同的处理方法。如果是已经手术切除，病理结果是良性，把完整的手术记录和病理报告提交给保险公司，大多能正常承保。

如果是不需要手术，只需要定期复查的小结节小囊肿，可以把最近半年的复查报告一起提交，核保人员会根据报告结果判断，部分情况可以除外承保，也就是这个部位相关的治疗不赔，其他部位的保障依然有效，比直接买不了保障强很多。

还有人会问，我好几年前查出来小毛病，之后复查都没变化，还要说吗？当然要说，只要是你有记录的异常，都要如实写进健康告知，不用主动说没问到的问题，但问到的有记录的异常，一定要说清楚，别给自己留理赔隐患。

预算够的话，可以先买能智能核保的产品，智能核保会一步步问你小毛病的具体情况，马上就能出核保结果，不会留下投保记录影响你买其他产品，试投之后再决定要不要买，对身体有小异常的朋友很友好。

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三. 不同年龄怎么配

刚毕业20出头的年轻人，工作刚起步，收入不算高，大多身体健康没有旧疾，主要看门诊或者偶尔因为急性病住院。建议优先选免赔额稍高、保额够高的产品，价格会更便宜，把有限的预算用在覆盖大病住院的风险上。比如刚参加工作的小周，每个月扣除社保房租后到手四千多，他选了一年几百块的产品，把住院医疗的保额做足，日常大病住院能报销，剩下的钱还能存起来应对生活开支，压力不会太大。

30到40岁的中年人，大多已经成家，上有老下有小，不少人因为长期加班、应酬，已经有了一些亚健康问题，比如高血压、脂肪肝之类的。除了基础住院保障，建议加上针对常见慢性病、特殊门诊的保障责任。比如35岁的陈哥，平时跑业务经常喝酒，体检查出轻度高血压，他投保时如实告知了血压情况，选了包含高血压并发症住院报销的产品，去年因为血压引发的并发症住院，社保报完后剩下的合规费用都按比例报了，不用动给孩子存的学费，也没影响家里的日常开销。

40到55岁的人群，身体机能开始下降，重大疾病的发病概率慢慢升高，不少人这个时候开始关注体检，也会查出一些结节、息肉之类的问题。投保的时候不用盲目追求全责任，优先看核保条件宽松的产品，先把基础保障拿到手。要是预算充足，可以再补充提高自费药、进口耗材的报销额度，毕竟现在很多治疗用到的自费项目价格不低，多一层报销就能多减轻一点负担。比如48岁的张姐，体检查出肺部有小结节，多家核保后找到允许结节投保的产品，今年做微创手术切除结节，术后病理是良性，住院的费用社保报完后，剩下的自费部分也按约定报了八成，自己只花了几千块。

55岁以上的老年人，大多已经退休，有社保基础保障，但很多老年人容易得老年常见疾病，住院的时候用到很多社保不覆盖的项目。这个年龄段买产品，价格会比年轻的时候高一些，别盲目买长期缴费的产品，选一年一买的产品就可以，优先看重住院报销比例和有无健康告知门槛，要是有可以放宽核保的产品优先选。比如62岁的王伯伯，有糖尿病史，找了不需要强制告知糖尿病的产品，去年因为糖尿病足住院治疗，用到的不少进口换药材料社保不报，最后保险公司按约定给报销了，子女不用承担太大的经济压力。

不管在哪个年龄，都要结合自己的经济情况来选。要是你手头宽松，可以把报销比例、自费药保障、特殊门诊这些责任都配齐；要是预算有限，先把住院医疗的基础保额做够，满足核心的风险保障需求，等之后收入提高了再慢慢补充就好，别硬着头皮买超出自己能力的产品，反而造成经济负担。

四. 提交材料要留神

挂号、缴费之后，所有的纸质票据第一时间找个文件袋单独收好，别随手塞在包包夹层、沙发缝隙里，等要用的时候翻半天找不到，补开材料还要来回跑医院，平白耽误时间。哪怕是几块钱的挂号费票据，只要和本次理赔的治疗相关，都一起收好不丢。

所有票据除了纸质原件，自己再拍一套清晰的照片存在手机云端，手机相册也存一份备份。万一纸质原件不小心弄丢了，云端的电子备份也能帮你说明情况，不少保险公司认可加盖医院公章的电子票据打印件，有备份就不会直接卡死理赔流程。之前张阿姨就是不小心把装发票的文件袋落在了出租车上，好在出发前她拍了所有票据的照片存到了云端，去医院补打票据的时候，凭着照片很快找到了缴费记录，没耽误太久就补好了材料。

一定要区分清楚，本次理赔治疗的材料和之前其他病症的材料别混在一起交。你这次是因为肺炎住院理赔，就只整理肺炎住院相关的检查报告、缴费票据、出院小结就行，之前高血压的旧病历不需要主动混进去交，不然保险公司审核的时候还要额外花时间核对，拉长审核时间不说，还有可能因为无关信息引发不必要的询问。

如果是委托家人帮你提交理赔材料，一定要把所有材料按顺序理清楚，写一张小纸条标注清楚你的投保信息、联系电话、本次理赔的原因，别让家人漏交材料，也别填错信息。之前有小伙子出差没法自己办理赔，让爸爸帮忙交材料，老爷子漏放了出院小结，保险公司来回打电话折腾了一周才收齐材料，理赔到账时间直接晚了好几天。

提交材料之后，主动问一下收件的工作人员或者线上客服，确认材料已经收齐、信息都核对无误，别交完就不管了，等过了大半个月才发现材料没到或者缺了东西，白白浪费等待的时间。只要材料齐全信息对，理赔审核的速度都会快很多，你也能早点拿到报销的钱。

结语

梳理下来你看，符合医疗保险给付保险金条件其实并不复杂：得在保障范围内看病治疗、投保时如实做好健康告知、花费超过约定免赔额、备齐完整的理赔材料就行。不管你是刚工作的年轻人，还是上了年纪的朋友，都可以跟着自己的预算、身体状况选，选的时候看清免赔额和报销范围，如实填健康告知，留好所有看病材料，真需要理赔的时候就能顺顺利利拿到保险金，让这份保障真的帮上忙。

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