基本医疗保险给付标准是什么

引言

咱们平时看病买药都能用医保，但你是不是也好奇，医保到底按什么标准给咱们报销呢？今天咱们就来好好说说这个问题，把大家的疑问都讲清楚。

一. 起付线与报销比例咋算？

举个我身边真实的例子，家住社区的王阿姨今年因为胆囊炎去区中心医院住院，总共花了九千二百多块钱，出院结算的时候直接报销了五千八百多，很多一起住院的病友都过来问她，怎么报的这么多，是不是有什么内部政策？其实哪有什么特殊政策，王阿姨只是刚好弄明白了起付线和报销比例的规则而已。

我们先讲起付线，王阿姨去的是区级医院，当地职工医保的住院起付线是八百块，这意思就是，八百块及以下的住院花费，得自己掏钱，医保不给报销，超过八百块的部分，才进入医保报销的范围。要是王阿姨这次住院总共只花了七百块，那全部费用都得自己出，一分钱医保都报不了。如果去的是社区医院，起付线会更低，要是去省级的大医院，起付线会比区级医院高一些，不同医院等级对应不同的起付线，这个规则记住能帮你省不少心。

接下来就是报销比例，王阿姨参加的是职工医保，在区级医院住院，超过起付线的部分，报销比例能到百分之八十左右。我们算给你看：总花费九千二百多，扣掉八百块的起付线，再扣掉一千块左右不属于医保报销范围的自费项目，剩下的可报销部分大概是七千四百块，乘以百分之八十的报销比例，就能报五千九百多，和王阿姨实际报销的五千八百多差不离，就是这么算出来的。

如果你参加的是居民医保，报销比例会比职工医保低一些，同样在区级医院，大概在百分之六十左右，同样的总花费，报销下来的钱会比职工医保少一些，还是同样的道理，医院等级越高，报销比例会越低，社区医院报销比例比区级医院高，区级又比省级高。

给你几个实用建议，第一，常见病、普通住院，没有特殊要求的话优先选等级低一点的医院，起付线更低，报销比例更高，自己掏的钱更少。第二，同一医保年度内，多次住院的话，很多地方的起付线会逐次降低，有些第二次之后就不用再扣起付线了，不用怕多次住院都要扣全额门槛费。第三，一定要记清楚，起付线是每次住院都要算的，不是一年累计扣一次，计划分批住院的话，可以把这个规则算进去，合理安排住院时间，能多省一点是一点。

二. 自费药太多怎么办？

先给你说身边发生的真事，家住老小区的刘阿姨前段时间查出来需要做介入治疗，住院开刀加上术后用药，总花费八万多，医保报销之后一算，自己还是掏了四万多，里面三万多都是没进医保目录的自费药，本来退休工资不高，这笔钱一下把攒了好几年的养老钱掏出去小一半，一家人都犯了愁。

其实很多人不知道，基本医保本身的定位就是保基本，目录外的自费药、特殊诊疗项目本来就不在给付范围内，不是医保不管，是咱们得自己提前找好补充的路子。

第一个办法，提前配置适合自己的补充商业医疗险，不要盲目选贵的，先看产品条款里有没有覆盖医保目录外的自费药费用，根据自己的经济条件选就可以。如果你的年收入不算高，可以选一年一缴的产品，每年缴费压力小，每年几百块就能覆盖大几十万的自费药额度，普通人也能负担得起。要是你经济条件宽松，也可以选保障期限更长的产品，不用每年担心续保问题。

第二个办法，如果你已经参加了职工医保，可以看看单位有没有组织参加统一的补充医疗险，这类补充医疗险一般保费低，投保门槛也宽松，很多就算你已经有小毛病也能参保，报销的时候能帮你承担一部分自费药的开销，性价比很高，碰到单位组织的话直接参保就行，别嫌麻烦放弃。

第三个办法，要是你身体条件已经不好，买不了商业补充医疗险，也可以看看当地普惠型的补充医疗，这类产品投保要求宽松，绝大多数情况都能直接买，每年保费也就几十块，虽然报销比例比普通商业医疗险低一点，但也能帮你分担掉不少自费药的花费，聊胜于无，有总比没有强。

拿刘阿姨来说，后来她女儿才想起，之前单位给统一办过一份补充医疗险，抱着试试的心态提交了材料，最后报了两万多的自费药费用，一下把自付的钱降到了一万多，压力减轻了好多。说白了，提前做好补充，碰到自费药开销的时候，才不会一下子把家里的积蓄掏空。

平时你整理自己保单的时候，一定要看看手里的补充保障，有没有覆盖自费药这一项，要是还没加，尽早根据自己的情况补上，别等真用到的时候才想起没准备。

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三. 不同人群怎么选保障？

刚参加工作的年轻群体，收入不算高，社保里的职工基本医保一定要交。这是基础保障，职工医保每月从工资里扣一点，单位帮交大部分，门诊拿药、住院报销都能覆盖，缴费年限够了退休后还能享受退休医保待遇，不用再缴费就能一直享保障。经济宽裕一点的，再搭配一份商业补充保障，补上医保没报的自费部分，一年花不了多少钱，压力不大。

学生群体，一定要按时交城乡居民基本医保。一年缴费一次，费用不高，在校期间看病，不管是校医院还是校外住院，都能按标准报销。比如我家亲戚的孩子，在大学期间突发急性阑尾炎住院，总花费八千多，医保报了四千多，自己只出了三千出头，大大减轻了家里的负担。如果身体容易过敏、经常需要去医院拿药，更不能断交，不然临时出问题全得自己掏腰包，对普通家庭来说也是不小的支出。

上有老下有小的中年群体，自己和家人的医保都不能断。中年群体一般都有职工医保，尽量别断缴，断缴之后住院报销会受影响，重新缴费还要等一段时间才能恢复待遇。要是因为换工作断缴了，赶紧找渠道补缴或者自己交居民医保过渡。如果家里经济条件允许，可以补充一份报销型的商业医疗险，应对医保没覆盖的自费项目。中年人是家庭的主要收入来源，自己的保障做足了，整个家庭的生活才不会被突发的疾病打乱。

退休人群，如果之前已经缴够了要求的年限，就能一直享受退休医保待遇，不用再缴费，正常用就可以。要是缴费年限不够，赶紧按要求一次性补缴或者继续按月缴费，补够年限就能一直享受待遇，不用每年再交居民医保的费用。退休人群年纪大，平时拿药多，门诊报销的比例比在职人员高，定点医院开药就能直接结算，不用自己跑腿报销。退休人员如果健康状况还符合购买商业险的要求，可以根据自己的经济情况，买一份适合的补充保障，应对住院里的自费花费。

自由职业者，没有单位帮交职工医保，可以自己选交职工医保或者城乡居民医保。如果平时收入比较稳定，选交职工医保，虽然每年交的钱比居民医保多一点，但报销比例更高，累计缴费年限够了之后，退休也能享受退休医保待遇。如果收入不太稳定，那就先交城乡居民医保，一年交一次钱，保费低，先把基础保障做上，不管发生什么情况，都有医保帮着分担一部分费用，不会一下子把多年积蓄掏空。

四. 投保流程与理赔细节

先给大家说线下投保的具体步骤，如果你是在社区街道或者参保点办理，带好身份证和户口本，提前把照片准备好就可以，现场填完信息，当场就能完成登记，之后按周期缴费就行，办完可以问工作人员要参保凭证，放好别弄丢。要是办理职工参保，一般都是单位人事统一走流程，你只需要配合提供个人信息就行，不用自己跑手续，每个月保费会直接从工资里扣，非常省心。

如果是线上投保，操作更简单，打开常用的政务平台，找到参保入口，按提示填姓名、身份证号，确认个人信息无误后，直接在线缴费就完成。退休人员或者不会操作智能手机的长辈，可以让家里小辈帮忙操作，注意一定要核对缴费档次和参保身份，别填错信息影响后续待遇。

接下来聊理赔的关键细节，首先要记住，门诊或者住院的时候，一定要主动出示你的医保凭证，大部分医院都可以直接结算，不用自己先垫付全部费用再跑去报销。如果是异地就医，提前做好异地就医备案，备案完成后就能直接在异地医院结算，不用来回跑手续。

要是遇到不能直接结算的情况，所有的缴费票据、诊断证明、出院小结都要收好，一样都不能少。之前有个案例，小吴在外省出差突发急性阑尾炎住院，因为走得急没来得及提前备案，出院的时候所有费用都是自己垫付，他把所有票据都整理好，按要求拍照存档，回到参保地之后，很快就提交了申请，不到一周报销的费用就到账了。要是他当时随便丢了几张票据，理赔就会卡住，还得重新回医院补开材料，折腾不少时间。

最后给大家提几个必须注意的点，一定要如实说清楚自己的健康情况，不要隐瞒过往病史，之前有个案例，老陈知道自己之前体检查出结节，参保的时候没说，后来住院申请理赔，保险公司查到了体检记录，直接拒赔，之前交的保费也打了水漂。申请理赔的时候，按照要求提交材料，不要涂改票据信息，材料越完整，理赔速度越快。如果有补充商业保险，可以先用医保结算，再拿医保结算单去走商业保险的理赔流程，把自付部分再报销一部分，能帮你省不少开支。

结语

现在你肯定清楚啦，咱们国内基本医疗保险的给付，就是按照起付线、医院等级对应的报销比例来算，超出起付线、在医保目录内的费用才能按比例给付。记住啦，基础医保是每个人都该有的基础保障，不管你是什么年龄、收入多少，先把基础医保办好，再根据自身情况补合适的补充保障就行：刚工作手头不宽余，先交居民医保，再加一份补充保障；上班有职工医保，也可以根据自己的健康状况和出行需求补保障，这样看病花钱就能少操心啦。

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