医疗保险给付的原则有哪些

引言

嗨，朋友，你有没有过这种疑惑：买了医疗保险，到底哪些情况能给钱，又会按什么规矩给呢？今天咱们就一起来把这个问题说清楚。

一. 损失不重复得利

咱们先拿真实案例说事儿，我邻居小杨刚工作那两年，觉得多买几份医疗险就多几份保障，一口气在两家不同的保险公司都买了小额医疗险，当时还沾沾自喜，觉得万一生病能拿双份钱。结果去年小杨得流感引发肺炎，住院一共花了八千多，医保报销完自己还掏了四千二。

小杨一开始拿着发票复印件去第一家公司申请理赔，按合同约定给报了三千五，他又拿着剩下的票据去找第二家公司，想要再报四千二，结果被保险公司拒绝了，最后只给报了剩下没报的七百块，一分都不多给。小杨当时还纳闷，觉得自己交了两份保费，凭啥只给报剩下的？其实这就是损失不重复得利的原则，你花了多少钱的医药费，总共报的钱不会超过你实际掏出去的钱。

不管你买了多少份医疗险，不管是社保加商保，还是好几份商业医疗险加起来，最终所有报销加总，不会让你赚这个医药费的钱，只补你实际花出去的损失。这个原则对咱们普通人来说，其实是在保护大家，不然容易有人故意钻空子，最后只会让所有投保人的保费变高，吃亏的还是咱们普通人。

给不同情况的朋友提对应的建议，刚工作收入不高的年轻人，不用买好几份同类型的小额医疗险，买一份满足保额需求就够，多买就是浪费保费。

已经成家，上有老下有小的朋友，如果已经给家人买了单位的补充医疗，再配商业医疗险的时候，只需要补充补充医疗报销之后剩下的缺口就行，不用再买一份和补充医疗保额重复的产品，把钱省下来买更高额度的重疾险或者意外险，性价比会更高。

身体状况不太好，已经有常见慢病的朋友，也不用扎堆买多份同类型医疗险，选一款核保通过、保障范围符合你需求的就可以，把多余的预算留着当日常买药的储备，比交多份保费划算得多。

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二. 社保顺序要理清

不管你买的是哪一款商业医疗保险，只要条款里写了可以社保范围内报销，那一定要先走社保报销，再去找商业保险申请给付，这个顺序不能乱。

我身边就有现成的例子，去年春天，咱们小区的张姐下楼遛弯踩滑摔了，胳膊骨折做了复位手术，前前后后花了八千多。她怕麻烦，想着自己有商业医疗险，干脆不刷社保卡，直接拿着所有票据去找保险公司报销。结果保险公司按条款，只给她报了可报销范围的六成，算下来只拿到了三千出头，自己还掏了五千多。

后来张姐找我吐槽，我翻出她的保险条款一看，条款写得明明白白：已经经过社保报销的部分，给付比例是九成，没经过社保报销的，给付比例只有六成。就因为调换了报销顺序，张姐平白少拿了两千多的报销款，够她买大半个季度的菜了。

不同身体条件的朋友，也要注意这个顺序。年纪大已经退休的朋友，社保卡里有一定的医保结余，住院看病一定要先刷社保卡，走完社保报销之后，剩下的自付部分，再找商业医疗险申请给付，这样能拿到更高比例的赔付，自己掏的钱就更少。

年轻上班族，单位给交职工医保，平时看门诊、拿药，哪怕是小病，也记得走医保结算。哪怕你一年只花几百块，累积下来的报销比例优势，真用到大一点的治疗的时候，就能帮你省下不少钱。

经济条件一般，只买了基础商业医疗险的朋友，更要记牢这个顺序。你的可报销额度本来不高，要是因为顺序错拉低了给付比例，本来能报下来的钱拿不到，等于白花了一部分保费，太不划算。哪怕你觉得走社保报销流程麻烦一点，也一定要按这个顺序走，别嫌费事吃大亏。

三. 等待期限要看清

赵哥前段时间单位组织体检，查出来胃里有个小息肉，医生说可以择期切除。他想着得赶紧买份医疗保险，万一手术花钱多能报销，结果提交投保申请过了审核，拿到保单没几天就去做手术了。

手术后他整理好票据找保险公司申请给付，才发现合同里写着，住院相关责任有九十天等待期，他做手术的时候距离保单生效还没到六十天，直接被拒赔了，钱一分都没报下来，赵哥后悔得不行，说自己只想着赶紧把保险买上，根本没仔细看等待期的条款。

不同的责任，等待期时间不一样，普通住院医疗的等待期会久一点，意外导致的医疗责任，一般没有等待期，比如你出门走路不小心摔了去缝针，不管保单生效几天，符合条件就能申请给付。你要是买的是保证续保的长期产品，后续续保的时候一般不会再重新算等待期，这点你投保的时候可以留意。

给不同身体情况的朋友提个针对性建议，如果你最近刚好查出了小异常，打算近期做手术，别想着等买了保险再做手术，这时候就算你买了，也过不了等待期，拿不到给付，还可能留下理赔记录影响后续买保险。要是你身体没什么异常，只是提前配置保障，那不用纠结等待期，只要正常投保就行，投保之后正常生活就可以，不用一直盯着日子算。

给不同年龄和经济条件的朋友也说下挑选建议：刚工作的年轻人，预算不多买短期医疗险，选等待期短的产品就可以；中年人上有老下有小，打算买长期保障的，不用只盯着等待期长短，重点看整体保障责任，只要你不是马上要用，等待期差个十几天影响不大，反而整体条款的合理性更重要。如果是帮家里老人买，老人身体小毛病多，投保的时候一定要把等待期的条款标出来，记好生效时间，在等待期里要是身体不舒服，先去走已有社保报销，别贸然找新买的保险申请理赔。

四. 既往病史要告知

咱们先讲清楚，这是医疗保险给付的核心原则之一，不是保险公司故意卡你，就是要双方信息对称，别藏着掖着。你要是隐瞒了既往病史，哪怕最后赔下来，过程也得折腾大半年，犯不上。

拿我身边的真实例子说吧，邻居老陈前年想给自己买份医疗险，当时他半年前刚刚查出有慢性胃炎伴糜烂，还住了三天院调理。卖保险的业务员跟他说，这不叫大事，不用写进去，填健康告知的时候直接勾“无”就行。老陈听了劝，真就没填。结果去年老陈胃病加重，做了镜下手术，前后花了快八万，找保险公司申请给付，保险公司调了他之前的住院记录，直接拒赔还解除了合同，交的两年保费只退了现金价值，亏了小一万。

很多人觉得，我这病是之前得的，现在已经好了，不说也没事吧？不对。只要是你在购买保险之前，已经在医院有过诊断记录、做过相关检查或者住过院，不管治好没治好，都得按要求如实说。别抱着“没联网查不到”的侥幸心态，现在医院的诊疗记录都是统一存档，保险公司核赔的时候一查一个准，根本躲不过去。

也有人问，我体检查出来个小结节，医生都说不用治，定期复查就行，这个也要说吗？分情况看，如果健康告知里明确问到了“近一年体检异常”或者“结节类病变”，那你必须填；要是没问到相关内容，可以不用主动说。教你个简单的操作方法，健康告知怎么问你就怎么答，问到就说，没问到不用主动多讲，别画蛇添足，但也别故意瞒。

给不同情况的朋友提个明确的可操作建议：年轻身体健康，没去过几次医院的，核对告知项目直接填就行，不用纠结；年龄大，平时有高血压、糖尿病这些慢性病的，把最近一年的体检报告、过往的诊断报告都找出来，一条一条对着健康告知勾，不确定的就直接写上去，交给保险公司核保，最多就是加费或者除外责任，总比最后拒赔强；已经得过大病治好的，一定要把整个治疗过程的资料整理好给保险公司，不要隐瞒，如实告知之后能承保，咱们买得才安心，后续申请给付才顺顺利利。

五. 凭证资料保存好

咱们先拿身边的真实案例说事儿。去年小区里的王阿姨摔了一跤磕伤膝盖，去社区医院处理完又去三甲医院做了小清创，前前后后花了快一千八，符合她买的医疗险报销要求。结果王阿姨收拾单据的时候，随手把收费票据塞买菜布袋子里，等她想起要申请理赔，布袋子跟着垃圾一起扔了，找物业调监控、去垃圾站翻找都没找到，折腾好几天也没下落。

没有原始收费凭证，医院虽然可以补打费用清单，但是没法补开正规的报销票据，保险公司没法确认你实际花了多少钱，自然没法给你走理赔流程。王阿姨最后只能自己承担这一千八的费用，心疼了快半个月，说早知道找个文件袋把单子都收好了。

你别觉得只有丢大票才会出问题，零散的小资料忘了存，一样卡理赔。我邻居小周得了流感去医院挂号，看完医生开了检查单和药，总共花了八百多，符合医疗险报销的起付线要求。申请理赔的时候，保险公司要他提供门诊病历，证明这次看病是在等待期之后得的病，结果小周看完病把病历夹在书里，后来搬书的时候当废纸卖了，去医院补打，当时的医生刚好调去外地分院，补病历折腾了快一个月才弄好，理赔也晚了一个多月才到账。

给你说几个可操作的保存方法，不管你是习惯存纸质还是存电子，都能用。如果存纸质，专门找一个带封口的文件袋，上面直接写上“医疗报销凭证”，每次看完病，不管是挂号票、收费票、病历、检查报告、费用明细，全部塞进去，放在固定的抽屉里，别随手乱塞。每年整理一次，把已经理赔完的单据单独放，没理赔的留在常用袋子里，不会乱。

如果习惯用电子存储，现在很多医院都支持开电子票据和电子病历，你看完病直接把这些文件下载下来，存到手机的专门相册文件夹里，同时备份一份到云盘，这样就算手机丢了，云盘里还有存档。申请理赔的时候直接上传电子凭证就行，很多保险公司都认可正规的电子票据，不用特意跑医院打印。

最后提醒你一句，哪怕理赔已经交了材料，自己也要留一份复印件或者电子备份，万一保险公司那边材料流转出了问题，你手里有备份，不用再重新折腾一遍补材料，省好多时间和精力。

结语

总结下来，咱们买医疗保险的时候，记住这几个给付原则就不会踩坑，不同人群可以根据自身情况调整：刚工作手头不宽的年轻人，可以先配好基础医保，再选小额医疗险补充，记住给付规则，别花冤枉钱；上有老下有小的中年人，搭配百万医疗险的时候，重点看清楚等待期和健康告知要求，避免理赔出问题；年纪大健康条件一般的朋友，优先选对健康告知要求宽松的产品，如实告知病史更稳妥。把这些原则捋顺，就能选到适配自己需求的医疗保险，真用到的时候也能顺顺利利拿到给付啦。

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