医疗保险给付原则有哪些规定

引言

大家去买医疗保险的时候，是不是都好奇，最后给钱的时候到底有啥规矩？会不会踩了坑拿不到该有的赔付？别着急，今天咱们就好好聊一聊这个问题，把这些规则说清楚，让你心里有数。

报销并非全报，损失补偿是核心

先给你说实打实的规则，不管你买几份医疗保险，最终拿到的理赔金，不会超过你实际花出去的医疗费用，这就是损失补偿原则的要求，不存在多买多赚的说法。

上个月碰到小区张叔找我唠，说自己听信了业务员的话，一口气买了三份商业医疗险，每年交好几千保费，说万一住院能拿三份钱，相当于住院还能挣钱。结果今年张叔得肺炎住院，总共花了六万八，社保报了两万二，剩下四万六找三家保险公司申请理赔，最后只拿到四万六的赔偿，没有多给一分钱。张叔一开始觉得被骗了，要去投诉，看完合同条款才明白，医疗保险就是补你花出去的钱，不会让你从中获利。

不同年龄的朋友，买医疗险都要遵守这个原则，不用盲目多买。刚工作的年轻人，收入不算高，手头比较紧，买一份合适的百万医疗险加上职工医保就够，不需要重复买多份，省下的保费可以攒下来买其他保障，性价比更高。

上有老下有小的中年朋友，如果你已经有了单位的职工医保，也买了百万医疗险，想再补充的话，可以考虑加一份小额医疗险，专门覆盖百万医疗险免赔额以下的部分，也不是多买一份同类型的百万医疗险，重复购买不会多赔钱，只是白白多交保费。

退休的老年朋友，本身有职工医保或者居民医保，如果身体条件允许买一份百万医疗险就可以，别听推销买好几份同类型的产品，每年多花大几千保费，真理赔的时候拿不到额外赔偿，完全浪费钱。要是怕保障不够，可以把注意力放在报销范围、免赔额这些条款上，选对一份比买错三份有用。

社保没交就商保，理赔容易卡壳

很多刚入社会的年轻人，觉着自己年轻身体好，单位给交社保还要扣一部分工资，不如自己把钱省下来买份商业医疗保险，其实这么做很容易在理赔的时候出问题。

今年26岁的小吴就是这么想的，他在一家私企做快递分拣，入职的时候跟单位说不用交社保，把社保那部分钱折成工资发到自己手里。拿到钱之后他直接买了一份商业医疗保险，觉着这样既拿到了现钱，又有了医疗保障，一举两得。

结果今年春天的时候，小吴因为急性阑尾炎住院做手术，前后一共花了八千多块钱，他拿着住院单据去找保险公司申请理赔，结果算下来只报了不到三千块，比他自己预想的少了两千多。他拿着计算单找理赔人员问，才看到合同里写得明明白白：有社保身份投保的，按照80%比例报销；没有社保身份投保的，只按照50%比例报销。

这样算下来，八千多块扣掉免赔额，再按照50%比例报销，自然就少了一大块。哪怕有些产品没写死比例，也会明确要求先经过社保报销，剩下的部分才给商保报销，如果没走社保直接找商保，报销比例直接打对折，相当于平白多花了钱，最后拿到的理赔还少了。

给不同情况的朋友说下具体建议：刚参加工作的年轻人，一定要先要求单位交社保，这是最基础的保障，哪怕每个月扣一点钱，性价比也远远高于只买商保。

如果是自由职业者，没法交职工社保，也要去交居民社保，一年只需要几百块，就能拿到基础的医保报销资格，之后再买商业医疗险，不仅能拿到更高的报销比例，保费还会比无社保投保便宜不少。

如果实在暂时没交上社保，买商业医疗险的时候一定要看清楚报销条款，问清楚无社保投保的赔付比例，别等到申请理赔的时候才发现条款坑，白白吃了哑巴亏。

投保前问清楚，病史隐瞒是大忌

去年30岁的赵女士单位体检，查出有乳腺结节3级，医生说就是良性增生，定期复查就行，不用做手术。赵女士后来想给自己买一份医疗险，填健康告知的时候，看到问卷问“近两年有没有体检异常，有没有结节类疾病”，她心里犯嘀咕，想着这点小毛病医生都说没事，说出来会不会不让买，干脆就没填这个情况，顺利过了核保，交了两年保费。

今年年初赵女士复查的时候，结节变大了，做了微创手术切除，病理出来是乳腺导管内癌，术后她拿着住院单据去找保险公司申请理赔，结果保险公司调取了她之前的体检报告，发现她投保的时候隐瞒了结节病史，直接做了拒赔处理，还解除了保险合同，只退了很少一部分现金价值。

赵女士这下亏大了，前后交了几千块保费，得病了没拿到理赔不说，因为这次理赔记录，以后再买其他保险都很难顺利承保。很多朋友买保险的时候都有类似的侥幸心理，觉得小毛病不算病，不说也没人知道，其实这种想法真的错得离谱。

你每次去医院挂号、做体检、拿药，这些记录都会留在医院系统里，保险公司理赔的时候只要一查就能查到，别抱着瞒混过关的心态。要是你不确定自己的小毛病要不要说，直接找专业的保险顾问问清楚，别自己瞎琢磨瞎勾选。

给不同情况的朋友几个实用建议：年纪轻轻身体没啥大问题，只是有一些很小的异常，比如轻度脂肪肝、尿酸稍微偏高，按照要求如实填就行，大部分都能正常承保；如果有结节、息肉这类常见异常，也别隐瞒，可以把最近的体检报告或者复查报告一起交给保险公司核保，就算是加费或者除外承保，也比最后被拒赔好；要是上了年纪有不少慢性毛病，更是要一条条对着健康告知填，问什么答什么，没问到的不用主动说，问到的别乱隐瞒。说白了，只有如实做好健康告知，买的保险才能真的在你需要的时候起作用。

图片来源：unsplash

关注免赔额，一万元门槛要注意

先给你说清楚，免赔额就是理赔的时候，得自己先掏钱的部分，超过这个数保险公司才会赔。咱们买医疗险的时候，很多产品会分不同免赔额档位，常见的有零免赔、一千免赔和一万免赔，不同档位对应的价格不一样，适合的人群也完全不同，千万别随便选。

咱们拿实际例子说，28岁的小赵刚参加工作，月薪不高，平时经常犯肠胃炎、过敏性鼻炎，动不动就要去社区医院或者三甲门诊拿药住院，住一周院下来总花费大概八千多。他当时图便宜选了一万免赔的医疗险，出院之后申请理赔，才发现自己花的八千还没到免赔门槛，一分钱都报不了，最后只能自己全额掏钱。要是他当时多花几十块选一千免赔的档位，刨掉一千免赔之后，剩下七千多都能按比例报，能省好大一笔开支。

再说说35岁的陈哥，上有老下有小，已经配齐了社保和重疾险，就是想加一份医疗险兜底大的医疗开支，平时身体挺健康，没什么小毛病要经常住院。这种情况选一万免赔的医疗险就很合适。一万免赔的产品价格比低免赔的便宜一半还多，每年只需要几百块，就能拿到几百万的保额，要是真遇上需要花十几万几十万治疗的情况，刨掉一万免赔之后，剩下的部分都能报，压力小很多，性价比也足够。

如果你是刚退休的叔叔阿姨，已经有职工医保，平时身体一般，偶尔要住院调理，那建议你选低免赔的医疗险。比如很多退休阿姨每年都要因为高血压、骨关节问题住一两周院，总花费大概在一万出头，刨掉社保报销之后，自付部分大概在四五千，选零免赔或者一千免赔的产品，自付的部分能报七到八成，自己只需要掏几千块，要是选了一万免赔，社保报完之后自付部分不够一万，还是一分钱拿不到。

最后给大家说直接的选购建议，经常看门诊住小医院，单次住院花费不高的，选低免赔，哪怕多花点保费也能实实在在用到理赔；只是想要兜底大额医疗支出，已经有其他基础保障，平时身体好很少住院的，选一万免赔，省下来的保费可以加保其他保障；买的时候一定要看清楚免赔额是单次计算还是全年累计，有的产品是全年累计一万免赔，年度内多次住院的花费可以累加，这种比单次一万免赔的宽松很多，能符合条件的话优先选这种。

结语

总结下来，医疗保险给付的几个核心规定咱们捋清楚啦，就是要遵循损失补偿、按约定条件给付，还要结合有无社保设置不同赔付比例，同时要求投保如实告知，也会按照合同约定设置免赔门槛。咱们买保险的时候，可以对照着这些规则选：刚工作手头紧的年轻人，可以先搞定社保，再选高免赔、低保费的商业医疗险做补充；已经成家、身体有点小毛病的朋友，一定要如实告知健康情况，优先选免赔额符合自己日常就医需求的产品，免得理赔出问题。不管什么样的情况，选对符合规则的产品，才能真真正正给咱们的健康钱包兜好底哦。

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