医疗保险金的给付范围包括哪些

引言

生病就医时，你是不是常会疑惑，手里的医疗险，到底哪些花费能拿到医疗保险金呢？今天我们就来聊清楚这个问题，帮你弄明白相关内容，不用再对着保单一头雾水。

一. 免赔额门槛多高算合理

不同人群选免赔额，得跟着自己的钱包和已有保障走，不能别人选啥你就跟风选。

先给你举个真实例子，刚毕业工作一年的小吴，手头积蓄不多，公司给交了职工医保，平时没攒下多少应急钱，怕万一生大病掏不出钱。一开始他听朋友说低免赔额产品好，直接选了零免赔的，结果每年保费比一万免赔额的贵了快三倍，每个月交完房租扣完保费，剩不下几百块生活费，吃个外卖都得凑满减。后来他调整了方案，换成一万免赔额的，每年保费一下子降了一千多，剩下的钱攒下来当应急资金，反而更踏实。

如果你已经有职工医保或者城乡居民医保，平时还有一笔不小的应急存款，选一万免赔额的就够用。毕竟医保已经帮你报销了一部分，剩下自费部分超过一万的情况，大多是比较大的治疗开销，刚好能用上医疗险补缺口。而且一万免赔额的产品保费更低，同样的预算能买到更高的保额，性价比更高。

要是你没买医保，或者平时身体不太好，经常要去医院开药做检查，手头积蓄又不多，可以选低免赔额的，比如两三千免赔额或者零免赔额的。比如家住县城的陈阿姨，平时有高血压糖尿病，每个月都要去医院开几百块的药，时不时还要住院调理一下，她选了三千免赔额的产品，去年住院调理血糖，自费花了四千二，超过免赔额的一千二顺利报了下来，自己没掏多少，比买一万免赔额的实用很多。

还有一点要提醒你，有些产品会把免赔额做成年度累计的，不是单次治疗算一次，这种对普通人更友好。比如你今年摔了腿自费花了六千，年底又因为肺炎住院自费花了五千，加起来一万一，年度累计免赔额一万的话，超过的一千就能报销，要是单次算免赔额，哪次都达不到，一分钱都报不了。选的时候要看清是年度累计还是单次免赔，优先选年度累计的，更符合普通人的就医需求。

最后给你直接划重点：刚工作积蓄少、有医保兜底，选一万免赔额，省下来的保费攒起来更划算；经常看病、没医保、手头紧张，选低免赔额，能覆盖日常住院的开销，实用性更强。别为了低免赔额多花冤枉钱，也别为了便宜选太高的免赔额，达不到赔付标准用不上。

二. 院外特药能否纳入报销

不同医疗险的医疗保险金，对院外特药的报销约定区别很大，不是所有产品都能给院外特药赔，你选的时候得睁大眼睛看清楚合同约定。

给你说个真事，去年38岁的老陈确诊肺癌，医生评估之后说，现阶段最适合的治疗方案，就是用一款进口靶向药。这款药的效果不错，但是医院药房刚好缺药，得让老陈自己去外面的合规药店买。算下来一个月得花八千多，一年下来小十万，对普通工薪家庭来说真不是小数目。老陈之前买过医疗险，他觉得自己有保险兜底，肯定能报，结果提交理赔申请之后才发现，他买的这份医疗险，只报销医院内发生的医疗费用，院外买的特药不在给付范围内，最后只能自己掏这笔钱，本来还算宽裕的家底，一下子就紧张了不少。

如果你的产品明确把院外特药放进了给付范围，一般也会有约定：必须是医生开具处方、治疗所必需的指定药品，同时得在保险公司约定的特药目录里面，还得去保险公司认可的合规药店购买，满足这些条件才能申请理赔。还有部分产品可以报销目录外的部分特药，但限制条件也会多一些，得提前看明白。

如果你年纪偏大，或者家族有相关病史，本身患重病的风险相对高一些，建议你优先选明确包含院外特药给付责任的产品。对于刚工作没几年、预算有限的年轻人来说，如果暂时买不了包含院外特药责任的产品，可以先选基础款医疗险，后续经济条件宽松了，再补充包含特药责任的保障，不用硬打肿脸充胖子买超出预算的产品。

投保的时候，别光听销售口头说包含院外特药，一定要自己翻合同条款找对应内容。确认合同里有没有明确写清“院外特定药品费用医疗保险金”这一项，还要看约定的特药目录覆盖的品类够不够多，有没有包含现在常用的重症治疗靶向药、免疫药。另外还要注意，有些产品会对特药的给付年限、总保额做限制，这些细节也得提前弄清楚，别等真要用的时候才发现不符合要求，拿不到该得的给付。

三. 既往病史如何影响投保

先给大家说个实实在在的案例，去年来咨询的陈阿姨，今年52岁，之前单位体检查出有高血压，平时一直吃降压药控制，她寻思着买份医疗险给自己添份保障，怕以后住院花大钱给孩子添负担。

投保的时候，健康告知那栏明明问了“是否有高血压病史”，陈阿姨怕说了之后买不了，就想着反正现在吃药控制得挺好，保险公司查不出来，就选了“无”。结果今年春天她因为高血压引发脑供血不足住院，花了八万多，自费部分有三万多，找保险公司申请理赔的时候，保险公司调了她之前几年的体检记录，查到了她早年就确诊高血压的记录，直接拒赔还解除了合同，保费只退了现金价值，亏了好几千。

这不是保险公司故意找茬，所有医疗险对既往病史都有明确要求，不同的既往病史，影响不一样，给大家分情况说清楚，照着对应自己的情况就行。如果你只是查出过小型良性结节，比如直径小于1厘米的甲状腺结节、乳腺结节，多数产品可以除外承保，就是结节相关的治疗不给付，其他疾病的治疗正常赔，这种情况完全可以投保。

如果你已经得了慢性病，比如糖尿病、高血压，只要控制稳定，没有并发症，也有不少产品可以承保，要么适当加费，要么对慢性病相关并发症除外，不是完全买不了，不需要隐瞒。如果你之前得过重疾，已经治愈超过五年，没有复发迹象，也可以尝试投保部分产品，提供完整的复查报告就可以走核保流程。

给大家几个可操作的建议，第一，健康告知只需要问什么答什么，没问的不用主动说，不用把十年前得过一次感冒这种小事都往上写，给自己添不必要的麻烦。第二，如果不确定自己的情况能不能过，可以提前准备好完整的体检报告、复查记录，提交给保险公司走人工核保，不要随便盲目投保，留下核保记录影响之后买其他保险。第三，真的被除外或者加费承保，要不要买看你自己的需求，除除外责任之外，其他保障都有效，比起完全没有保障，还是有很大价值，不用因为一点除外就直接放弃。

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四. 理赔资料怎样准备最全

先给你说最基础的门诊理赔，不管是普通感冒挂水，还是做门诊小手术，资料都得按要求攒齐。首先，门诊的病历本一定要留好，上面有医生写的诊断记录、就诊时间，这是证明你确实看病的核心依据，别随手丢了。然后是门诊收费的原始票据，也就是发票，一定要拿原件，很多保险公司只认原件，要是弄丢了，补开的手续特别麻烦。还有做检查的话，CT、B超这些的检查报告单也得收好，用药的处方单也要留着，这些都是对应费用的佐证，少一样都可能耽误审核。

再说说住院理赔的必备资料，比门诊多几样，别漏了。除了病历、发票这些基础东西，一定要把出院小结找出来，出院小结上会写清楚你住院的时间、诊断结果、治疗过程、出院后的注意事项，这些都是保险公司核定理赔范围必须要看的。住院的费用明细清单也要打印出来，每一笔钱花在了哪，是药费还是检查费、床位费，列得清清楚楚，能对应上发票的总金额，避免对账出问题。如果你是因为意外住院，还需要提供意外相关的证明材料，说明意外发生的时间、地点、原因，不用写得太复杂，按保险公司要求填清楚就行。

现在很多支持医院直付或者医疗费垫付，这种情况也不是不用准备资料，只是流程会简单一点。就拿张姐的例子来说，她住院前提前联系了保险公司，走直付流程，只需要把自己的身份证件、保单信息给保险公司对接的人，剩下的保险公司直接和医院对接结算，不用自己先掏几十万的治疗费，但是出院之后，还是需要补签一些相关的资料确认，一定要配合完成，避免后续出问题。如果你自己先垫了费，也别攒到出院很久才整理资料，出院第一周就把所有资料整理好，放同一个文件袋里，别拖到几个月之后，到时候容易弄丢材料。

特殊治疗的资料要额外注意，比如之前说过的院外买靶向药，资料要多备两样。首先要有医生开的外购药处方，这个处方要符合医院和保险公司的要求，得是主治医生签字、医院盖章的才行。然后买药的发票一定要保留，还有药品的购买清单，如果有条件，可以把药品的包装盒拍照留底，一并发给保险公司。要是你做了异地就医，还要准备好异地就医的相关备案材料，提前问清楚保险公司要不要，别等交了资料才被告知缺东西，来回跑耽误时间。

最后给你几个实用的小建议，不管是什么理赔，身份证件和保单信息都要提前准备好，现在很多线上理赔可以传电子照片，你可以把所有资料都扫一份或者拍清晰的照片存在手机里，原件留好，就算线上传错了，也能重新传，不用回去重新找。提交资料之后，可以主动问一下保险公司有没有收齐，有没有缺漏，及时补上。千万不要为了快点理赔修改资料或者伪造票据，一旦被查出来，不仅拿不到赔付，还会影响后续买保险，如实提供就好，只要符合给付范围，资料齐全，理赔都能顺利下来。

结语

总结来说，医疗保险金的给付，会覆盖免赔额以上、保障范围内的住院治疗相关医疗费用，符合条件的院外特药也能纳入赔付，具体范围要看合同约定。不同人群选的时候，可以这样调整：刚工作手头紧的年轻人，可以选免赔额一万、包含院外特药的产品，价格不高能扛大病风险；中老年身体已经有小异常的，尽量选健康告知宽松的产品，如实填写信息，避免后续赔不到；已经有医保的朋友，可以搭配一份医疗险，补上医保报销后的缺口，万一得大病不用动养老积蓄。选的时候对照我们说的这几点核对，就能选到符合你需求的保障。

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