属于医疗保险给付保险条件的是

引言

你是不是也在买医疗保险的时候犯过愁？到底满足哪些条件才能拿到保险给付呢？今天咱们就把这个问题说清楚。

一. 赔付条款里藏着什么秘密

得符合约定的就医范围要求，一般来说，只有在中国大陆境内正规二级及以上公立医院普通部发生的费用，才符合给付条件，去私立医院、特需部产生的费用，除非有额外约定，不然大多拿不到赔付。举个例子，去年张姐肚子痛要做腹腔镜手术，图舒服选了离家近的私立医院，花了三万多，回去申请赔付的时候，才发现条款里明确要求必须是公立医院普通部，最后一分钱都没报，白花了不少冤枉钱。建议你买之前先翻条款确认就医范围，要是确实想要特需部、私立医院的保障，就得选明确约定包含这些就医场景的产品，别光听口头介绍，一定要看白纸黑字写清楚的内容。

得在等待期之后出险才给赔付，很多刚买完保险就去检查看病的朋友，很容易踩这个坑。之前有个刚工作的小吴，单位体检查出来肺里有小结节，担心出事赶在体检报告出来之前买了医疗险，结果没过等待期就去做手术，申请赔付的时候直接被拒了，因为条款明确约定等待期内出险不承担责任，保费都只退了现金价值，亏了小几千。建议你如果已经有不舒服的症状，别想着赶在检查之前投保，这属于不如实告知，不仅拿不到赔付，还可能影响之后买其他保险。正常投保之后，只要过了等待期，再发生符合约定的风险就能正常申请赔付了。

得是符合约定的合理且必要的医疗费用，什么是合理必要？就是医生根据你的病情开具的常规治疗项目，要是你自己主动要求做很多和病情无关的高端检查、或者用了不在医保目录也不在条款约定范围内的进口耗材，这些费用都不符合给付条件。去年刘叔做膝盖置换手术，本身可以用国内合规的人工关节，报价三万多，他听朋友说进口的好，没跟医生确认能不能报销就换了十万多的进口关节，最后赔付的时候，只按国产关节的标准报了三万，剩下七万多都得自己掏。建议你治疗之前先跟主治医生说自己买了商业医疗险，问问哪些项目是符合常规治疗要求的，哪些需要自费，心里提前有数，别事后才追悔莫及。

得符合健康告知要求，投保的时候如实告知自己的健康情况，你已经有的既往症，要是没如实说，之后因为这个既往症看病，肯定拿不到赔付。之前陈阿姨投保的时候，知道自己有高血压，怕通不过核保就故意没说，两年之后因为高血压引发脑梗塞住院，申请赔付的时候，保险公司查到她投保前就一直在吃降压药，直接拒赔了，还解除了合同。建议你投保的时候别隐瞒健康情况，身体有点小毛病也不代表一定买不了，很多产品可以智能核保，如实告知之后，就算除外承保，也能赔其他部位的病，总比最后拒赔好。

要排除条款里约定的免责内容，比如很多美容整形、养生保健类的项目，本来就不在给付范围内，还有一些不符合医疗规范的治疗项目，也拿不到赔付。之前小周觉得自己单眼皮不好看，去做了双眼皮全切手术，花了八千多，想着自己有医疗险就能报，结果申请之后直接被拒，因为整形美容本身就在免责条款里，本来就不属于疾病治疗类的费用，自然不符合给付条件。建议你投保之后把免责条款从头到尾读一遍，把不能赔的情况记清楚，遇到需要治疗的时候，提前对照看看，别白忙活一场。

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二. 不同年龄阶段该怎么搭配

刚毕业二十出头的年轻人，大多刚进入职场，收入不算高，身体底子大多不错，偶尔会有熬夜加班、感冒发烧或者突发小意外导致门诊住院的情况。建议先交好基础医疗保险，再搭配一份低价格的百万医疗险，每年缴费不多，就可以覆盖大病导致的高额住院费用，不会因为一场病掏空刚攒下的积蓄。之前有个刚工作两年的小姑娘，急性阑尾炎需要住院手术，基础医保报完之后，剩下的几千块自费部分，刚好符合百万医疗险的给付条件，顺利报销之后，自己只花了几百块，没对刚刚起步的生活造成影响。

三十到四十岁的中青年，大多已经成家，上有老人下有孩子，是家庭的经济支柱，日常工作压力大，很多人有慢性的小毛病，这个阶段除了基础医保和百万医疗险，如果预算允许，可以再补充一份中端医疗险，覆盖普通门诊的报销责任，平时头疼脑热去门诊拿药也能报，减少日常小额支出的压力。如果本身健康条件有异常，买不了常规医疗险，也可以选择专门针对健康异常人群推出的医疗险产品，不用强行追求高保障，先把基础保障做全就好。我认识一位做互联网运营的张先生，工作十年查出来有甲状腺结节，买常规医疗险被除外责任之后，选了一款允许结节投保的产品，去年查出肺部结节需要手术，出院后符合给付条件，顺利报了八万多的住院费用，没动给孩子存的教育金，也没动换房的首付，家庭生活没受影响。

五十岁以上临近退休的中老年人，大多已经有一些基础的老年慢性病，买医疗险很容易被除外或者加费，这个阶段优先保证基础医保已经交够年限，正常享受待遇。如果还能买百万医疗险，尽量选择保证续保的产品，避免第二年因为身体变化买不了。如果健康条件不允许买百万医疗险，可以选择防癌医疗险，只保癌症相关的治疗费用，健康告知宽松很多，年龄限制也少，价格也不会太高。楼下张阿姨五十七岁，之前有高血压和糖尿病，买不了普通医疗险，女儿给她买了一份防癌医疗险，去年查出早期乳腺癌，手术加靶向治疗一共花了二十多万，基础医保报了十万，剩下的十万多都符合防癌医疗险的给付条件，全部报销，张阿姨自己没掏多少钱，也没让孩子背上经济负担。

六十岁以上的退休老人，年龄比较大，很多百万医疗险都买不了了，这个时候除了已经有的基础医保，如果当地有普惠型的补充医疗险，一定要买上，这类保险对年龄和健康条件几乎没有要求，价格很低，符合条件的住院费用都可以报销，相当于给基础医保再添一层保障。之前小区里的王爷爷六十六岁，之前有脑梗病史，买不了其他商业医疗险，孙女给他买了当地的普惠型补充医疗险，今年摔了腿做关节置换，一共花了十五万，基础医保报了七万，普惠型补充医疗险又报了四万多，自己只花了三万多，对于退休工资不高的老人来说，缓解了很大的压力。

给孩子搭配的时候，孩子出生之后先上好城乡居民医保，这是最基础的保障，不管孩子有没有先天疾病，都可以参保，报销日常的生病住院费用。之后再给孩子补充一份少儿百万医疗险，价格比成人便宜很多，覆盖白血病这类少儿高发大病的治疗费用，避免整个家庭被大病拖垮。邻居家的宝宝三岁的时候得了川崎病，住院治疗一共花了六万多，居民医保报了两万多，剩下的三万多符合百万医疗险的给付条件，全部报销，家长本来已经准备好了卖闲置房产凑钱，最后根本没动用到那笔钱，孩子也顺利治好了，对家庭生活几乎没影响。

三. 报销需要准备哪些材料

第一个必须准备的是医疗费用原始发票，这是证明你实际花了多少钱的核心依据。我身边就有现成的例子：去年小吴做了小手术，医保先报了一部分，他想着自己再走补充医保报销，直接把原始发票交给了医保局，没提前复印留底，也没让医保局开分割单，跑了三趟都没能办成补充报销，最后折腾了快一个月才补好材料，耽误了自己拿到报销款的时间。你要是需要多次报销的话，记得提前复印好几份，每次交材料前都问清楚要不要留底，需要开分割单的当场就办好，别等之后再跑腿。

第二个必须准备的是完整的住院或者门诊病历，这里说的可不是你自己揣在兜里那个小本子，是医院病案室打印出来的盖了章的完整病历，包括入院记录、出院小结、检查报告单、手术记录这些内容。之前有个张阿姨，报销的时候只带了自己写了血压的小本子，说出院小结放家里找不到了，没办法只能再回医院病案室重新打印，来回花了大半天时间。你出院的时候，就可以直接在病区服务台多打印一份出院小结，要是要完整病案，出院一周后去医院病案室打印就行，记得提醒工作人员要盖医院的公章，不盖章的材料很多地方不认。

第三个要准备的是诊断证明，这个诊断证明必须是你的主治医生开，并且盖了医院诊断证明专用章才有效。之前有个刚毕业的小林，得肺炎住院之后着急回去上班，出院的时候忘了开诊断证明，回去找医生的时候医生刚好出差，硬生生等了一周才开成，报销也拖了一周。你出院结账的时候，顺便找主治医生开一张诊断证明，核对一下上面写的疾病名称、住院时间和你实际情况对不对，不对当场改，别等报销的时候才发现问题。

如果是因为意外情况就医，还需要准备对应的意外情况说明材料。比如你是日常摔碰受伤就医，需要提供简单的情况说明，讲清楚受伤的时间地点和原因就行。我同事小郑之前下楼崴脚住院，报销的时候没带说明，保险公司没办法确认是不是符合给付条件，只能让他回去补，耽误了审核进度。你意外就医之后，就让单位或者社区给你开个简单说明就行，不用写太复杂，把基本情况说清楚就可以。

最后还有一点，不管你准备什么材料，都自己提前整理好，按顺序理清楚，再复印一套自己留底。之前有个老赵，把所有材料揉成一团塞在包里，交材料的时候找半天找不到检查报告单，最后翻半天翻出来，材料皱皱巴巴有些字都看不清，还得回去重新开。你把材料按发票、病历、诊断证明、其他说明的顺序整理好，用回形针别好，自己留一套复印件，就算原件出问题，你手里还有备份，能省好多麻烦。

四. 每年缴费怎么计算才合理

刚参加工作的年轻朋友，年收入不高，还要负担房租、日常开销，每年缴费建议控制在年收入的3%到5%之间就够。比如刚工作两年的小吴，每个月到手四千五，一年下来总收入五万多，按照比例算下来，每年缴费在一千五到两千八之间就合适，这个范围既不会让每个月的生活费捉襟见肘，也能拿到够用的基础保障。

上有老下有小的中年朋友，家庭固定开支多，还有房贷车贷要还，每年缴费可以控制在年收入的5%到8%之间。小区里的张姐，夫妻二人一年总收入二十万左右，除去孩子学费、老人赡养费、房贷，每个月剩下来的钱不算多，按照比例算下来，一年缴费控制在一万到一万六之间，既不会影响家庭日常开销，也能给夫妻二人配齐医疗保障，不用担心突发状况拖垮整个家庭。

已经退休的老年朋友，大多已经有了基础的社会医保，额外配置医疗险的时候，不要硬扛高缴费。大部分老年人退休后收入只有养老金，每年缴费建议不要超过全年养老金收入的10%。比如小区的王叔，每个月养老金三千五，一年四万二养老金，每年缴费不要超过四千二，这样既不会给自己的子女增加额外负担，也能补充社保之外的报销缺口。

健康条件比较好，没有既往症的朋友，可以选择保证续保的产品，每年缴费按固定节奏交就行，如果经济条件允许，也可以分年按期缴费，不用一次性交齐，把余钱留下来当家庭备用金更稳妥。要是身体有一些小问题，只能买放宽投保要求的产品，这类产品缴费会稍高一点，记得先算好全年可支配的闲钱，优先挑保障范围够用、缴费在承受范围内的，不要为了高保额硬选贵的。

最后提醒大家，每年缴费前一定要先理清楚自己全年的固定开支，留下足够半年用的家庭备用金之后，再拿剩下的钱安排缴费。千万不要借钱买保险，也不要把本来要用来交学费、还贷款的钱挪去交保费，适合自己经济能力的缴费比例，才能让这份保障一直持续生效，真的用到的时候才能发挥作用。

结语

总结下来，属于医疗保险给付保险金的条件，核心得满足这几个：首先得在保单生效之后出险，过了约定的等待期；其次得是符合保单约定的保障范围，不在免责条款里；最后你得准备齐全要求的报销材料，符合投保时如实告知健康情况的要求。不同情况的朋友选的时候也得灵活调整：刚工作预算有限的年轻人，可以先选基础款搭配好，把住院常规保障配齐；给父母买的时候，提前整理好既往症记录，选符合父母健康情况的产品，避免理赔出问题。平时看病之后记得把所有票据、诊断材料都收好，按要求提交就能顺利申请理赔啦。

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