医疗保险的给付原则有哪些

引言

你有没有在买医疗保险的时候，好奇过它到底是按什么规则给钱理赔的？是不是搞不清楚这些规则，总怕自己踩坑拿不到赔偿？今天咱们就把这个问题说清楚。

一. 凭发票实报实销

很多朋友买医疗保险之前，都会好奇赔下来的钱能不能比自己花的多，甚至有人想着用这个赚一笔，这种想法肯定不对。按照咱们国内医疗保险的给付规则，第一条就是凭发票实报实销，你花了多少钱，最多就给你报多少钱，不可能让你拿到比支出更多的赔付。

我给你举个真实的例子，去年32岁的赵先生因为急性阑尾炎住院手术，加上术前检查、术后用药，一共花了21600块。他既有单位交的基础医保，自己又额外买了一份商业医疗保险。出院结算的时候，基础医保直接走统筹报了9200块，剩下还有12400块需要自付。赵先生整理好发票原件和医保结算单，找商业保险申请理赔，最终商业保险按照条款报了10800块，加起来两部分赔付一共是20000块，剩下1600块是报销范围外的自费项目，需要自己承担。整个赔付过程，就是严格按照实报实销走的，没有多给一分钱，刚好覆盖了大部分的住院开销，帮赵先生减轻了经济压力，这就是这个原则的作用。

如果你同时买了两份不同的商业医疗保险，也不能拿着同一张发票去两家都重复赔。正确的操作是，第一家赔完之后，拿第一家开的分割单，再去第二家赔剩下没报完的部分，总额还是不会超过你实际花的钱。比如刚才说的赵先生，如果他买了两份商业医疗险，第一家报完剩下的1600块符合报销条件的话，第二家可以接着报，但加起来还是不会超过12400块的自付总额。

给大家提个可操作的小建议，不管你去看病还是申请理赔，所有的缴费发票、收费单据、医保结算单都要整理好，不要随便弄丢。如果是走医保统筹结算过的，一定要让医院或者医保部门开出正式的结算凭证，上面写清楚医保报了多少，自己付了多少，这样申请商业保险理赔的时候才不会卡流程。

不同人群买的时候，也要结合这个原则调整自己的方案。如果你是刚参加工作，单位已经交了职工医保，那你买商业医疗保险的时候，只需要选能报销医保外自费项目、补充医保缺口的产品就行，不用买多份重复的报销型医疗险，多花钱也拿不到多的赔付。如果你是自由职业，自己交居民医保，那除了居民医保，也建议配上一份报销型的商业医疗险，帮你分担大额住院的开销，应对日常的住院风险就够用了。

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二. 免赔额要算清

咱们买医疗险的时候，免赔额是一定要掰扯清楚的数字，这直接关系到你能不能拿到赔付，能拿多少赔付。不少朋友投保的时候只盯着总保额看，跳过免赔额这部分不仔细看，最后出事申请理赔，才发现自己的花费没达标，拿不到钱，白白浪费了保费。

给你说个真实的例子，去年我认识的赵姐，年初单位组织体检，查出来有肺炎需要住院治疗，前前后后一共花了八千多块。赵姐之前在手机上随手买了一份医疗险，当时看着保额挺高，一年保费才几百块，觉得捡了便宜，就直接下单了。等出院整理好材料去申请理赔，才知道这份医疗险有一万块的免赔额，赵姐总共只花了八千多，没到一万的门槛，最后一分钱都没赔到。赵姐说起来都后悔，说早知道好好看看免赔额的规则，就不会买这款了。

不同免赔额的产品，适合不同情况的人，你得照着自己的情况选。如果你平时身体不太好，经常小毛病要去医院，或者年纪比较大，本身患小病住院的概率高，预算又还可以，那直接选零免赔或者低免赔的产品就合适。哪怕保费稍微贵个几百块，真遇到事能赔到，这钱花得才值。

如果你预算比较紧张，只是想防着万一得大病花大钱，那选一万免赔额的产品也没问题。这类产品保费便宜很多，一万块的免赔额也只是过滤掉了小花费，真要是生大病，随便十几万几十万的治疗费，扣掉一万免赔额，剩下的都能按规则报，也能帮你分担很大的压力。

还有一点要提醒你，有的医疗险免赔额是年度累计的，有的是每次住院都要算免赔额，这差别很大。买的时候一定要看清楚，优先选年度累计免赔的，比如你这一年住了两次院，第一次花了六千，第二次花了六千，加起来一万二，年度累计免赔一万的话，超过的两千就能赔；要是每次都算一万免赔，那两次都达不到，一分钱都拿不到，这点千万要留意。

三. 预算有限抓重点

刚毕业走入职场的年轻人，每个月到手工资除去房租、吃饭、通勤，能攒下来的钱本来就不多，没必要硬咬着牙买高保费的产品，把自己弄得紧巴巴的，先抓核心保障就够。你可以先把国家的基础医疗保险配上，这是最基础的兜底，不管你是什么健康状况，只要符合参保条件都能买，保费也不贵，每年只需要几百块，日常门诊、住院都能按比例报，这一步一定要先做，不能跳过。

刚工作两三年，手里余钱不多的话，不用追求大而全的高保额产品，先补一份可以覆盖住院自费部分的医疗险就行。比如你每个月只能挤出来两三百块，那就优先选一年一交的百万医疗险，不用碰保费几千的长期返还型产品，一年几百块就能拿到几百万的保额，足够覆盖大病住院的自费费用，性价比很高。

举个例子，26岁的小林在杭州做电商运营，每个月到手五千五，除去房租两千、吃饭一千五、通勤和杂花五百，每个月只能剩一千五，根本拿不出大几千买其他产品。他先交了居民医保，每年三百多，然后花三百块买了一年期的医疗险，免赔额一万，保额够覆盖住院自费开销，就把基础的住院风险兜住了，不用怕一场大病花光积蓄。如果他当时硬要去买几千块的返还型产品，每个月要扣四百多，连续交二三十年，反而会让自己日常开销吃紧，遇到急事连应急的存款都拿不出来。

如果你是上有老下有小的中年人，家庭日常开支大，预算也比较紧张，那就优先给家庭收入主力配好保障，再给老人孩子补基础的。不要反过来先给孩子买一大堆，大人自己裸奔，万一收入主力生病了，整个家庭的经济都会受影响，孩子的保费都可能交不上。比如家庭每个月能拿出来买保险的钱只有一千块，那就先给夫妻两个各配一份基础医疗险，再给老人交上医保，孩子配一份几百块的少儿医疗险，这样分配更合理，不会把钱花错地方。

如果你的健康状况已经有点小问题，预算又有限，那就挑对健康要求宽松的产品买，不要执着于保障责任特别全的产品，先拿到保障比什么都重要。比如你有甲状腺结节，买不了健康要求严格的产品，那就选对结节核保宽松的产品，哪怕免赔额稍微高一点，保费稍微贵一点点，也比没有保障强，等以后预算充足了，再补充其他保障就可以。

四. 既往症需如实告

买医疗保险的时候，健康告知里问起之前得的病，千万别想着瞒过去，这是理赔能不能顺顺利利拿到钱的关键。

咱们说个真实的例子，老陈今年42岁，之前单位组织体检的时候，查出来肺部有小结节，医生说结节不大，形态也规则，让他定期复查就行，不用马上做手术。后来老陈想着给自己加一份商业医疗保险，填健康告知的时候，看到上面问“近两年有没有查出结节、息肉之类的异常包块”，他想着这点小问题医生都说没事，要是填了肯定买不了，就算说了也不一定能查出来，就没提这件事，顺利买了保险。

过了一年半，老陈咳嗽一直不好，去医院做进一步检查，结果发现结节有恶变倾向，马上住院做了切除手术，前前后后一共花了八万多，医保报完之后还剩四万多，老陈就拿着材料去申请商业医疗险理赔。

保险公司审核材料的时候，查到了老陈之前的体检记录，发现他投保的时候就已经查出了肺部结节，这次的手术就是因为这个结节做的，属于投保前就有的既往症，而且老陈投保的时候故意隐瞒，直接做出了拒赔的决定，还解除了保险合同，保费只退了现金价值，比老陈交的钱少了快一半。

那到底该怎么填健康告知才对？给大家说几个实用的操作：第一，问到才说，没问到的不用主动说，比如问卷只问了近五年的住院史，五年之前得的感冒肺炎已经完全治好，也没再复查过，就不用主动提；第二，异常结果要明确说，比如体检查出来高血压，就老老实实写上去，别自己觉得没事就省掉；第三，如果拿不准要不要说，可以把体检报告、过往看病记录整理好，找帮你办理投保的顾问帮你核对，很多时候如实提交异常，也有可能正常承保，或者加费承保，总比最后被拒赔强。

要是你已经买了保险，才发现之前漏说了小异常，也不用慌，可以找保险公司补充告知，把情况说清楚，保险公司会重新核保，就算最后没法承保，大多也能按规则退保费，比等到理赔的时候被拒赔损失小很多。

结语

总结下来，咱们国家医疗保险的给付其实就是这几个核心原则：看病花费凭发票实报实销，不会让你拿超出花费的钱，免赔额要看清再选，投保的时候要如实告知自己的健康情况，不同情况选对适合自己的产品就行。按照这个思路选，不管你刚工作预算有限，还是上了年纪有小毛病，都能选到符合需求的医疗险，真出事的时候也能顺顺利利拿到理赔，不用担心里边有坑。

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