医疗保险的给付条件是多少钱

引言

咱们买医疗保险，不就是想知道生病花多少钱才能拿到给付吗？是不是好多人都搞不清这里头的门槛到底在哪？别着急，今天咱们就把这个问题说清楚。

国家医保与商保差在哪

我先给你举个身边真实的例子，去年楼下小区的李阿姨查出来需要住院治疗，整体治疗加住院药品费用一共花了18万，其中有6万多是医院开的进口靶向药，这部分药不在医保目录里，最后国家医保只报了7万多，剩下10万多都得自己掏。要是李阿姨之前买了合适的商业医疗险，这部分自费药就能按合同约定报一部分，能少掏不少钱。从这个案例就能看出来，两者的报销范围差得挺多，国家医保覆盖的是目录内的药品和治疗项目，很多进口药、新技术治疗、特殊护理都不在报销范围内，商业医疗险可以拓展覆盖这些内容，刚好补上缺口。

咱们再说说报销额度的差别，国家医保的报销额度有封顶线，超过封顶线的部分就不给报了。比如有的朋友做长期治疗，花费超过封顶线之后，所有费用都得自己承担。而商业医疗险的额度比国家医保高不少，能覆盖大额治疗花费，遇上超出医保额度的情况，商业医疗险就能接上。

接下来聊报销顺序，多数情况都是先报国家医保，报完剩下的部分再走商业医疗险报销。国家医保是不管你有没有买其他保险，都按规则给你报，商业医疗险是在医保报完之后，对剩下的自付费用再进行报销，不会让你拿到超过总花费的赔付，这一点你要记清楚。

再说说缴费和保障期限的差别，国家医保需要每年缴费，交一年保一年，一般累计交满规定年限之后，退休就能不用继续缴费一直享受保障。商业医疗险大多也是交一年保一年，部分长期医疗险可以保证续保一定年限，你可以根据自己的情况选，年轻预算有限选一年期也没问题，想要稳定保障选可以保证续保的产品就好。

最后给不同情况的朋友直接说建议：刚毕业工作没多长时间，收入不高，一定要先把国家医保交了，国家医保价格低，是最基础的保障，不管你之后买不买商业保险，国家医保都得先安排上。如果你已经有了国家医保，每年能挤出来几百块的预算，就配上一份商业医疗险，遇上大额医药费的时候，能帮你减轻不少负担。要是家里长辈已经买了国家医保，身体还符合投保要求，也可以配一份适合老人的商业医疗险，不用买太贵的，覆盖常见的住院自费费用就可以。如果身体条件不符合商业医疗险的投保要求，那就踏踏实实把国家医保保住，也能满足基础的看病报销需求。

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门诊费用能不能报销

我先直接给你说结论：不是所有门诊都能报，具体能不能报、报多少，全看你买的医疗保险条款怎么写。

先拿咱们日常最常见的普通门诊来说，比如换季嗓子疼去社区医院开点药、偶尔头晕去诊所测个血压拿点药、孩子发烧去门诊挂水这种，多数普通商业医疗险是不给报的。就拿咱们小区楼下开水果店的李姐来说，前阵子她天热中暑，去社区门诊拿药输液花了八百多，她之前买了一份住院医疗险，翻遍合同才发现，条款里只报住院相关的费用，普通门诊完全不在保障范围内，这八百多只能自己掏腰包。

那哪些门诊费用是可以报的呢？第一种是特殊门诊，比如患了慢性病需要长期门诊放疗、化疗，或者做门诊肾透析、器官移植后的抗排异治疗这些，绝大多数商业医疗险都会涵盖这部分责任。还是拿李姐来说，后来她帮她妈妈买了一份医疗险，今年她妈妈做门诊化疗，五次下来花了将近八万，五万的免赔额之外，剩下的三万多按合同比例都报了，大大减轻了家里的压力，这就是门诊保障起作用的时候。

如果你确实需要普通门诊的保障，有没有对应的产品？当然有，现在有不少专门的门诊医疗险，还有一些带门诊责任的中端医疗险，都能覆盖普通门诊的花费。但是我给你提个醒：带普通门诊责任的医疗险，价格会比不带的贵不少，如果你是刚工作没几年、预算有限的年轻人，其实没必要优先买这个。比如刚毕业在一线城市打拼的小周，刚工作月薪不高，租完房子剩下的钱不多，他就先买了一份不带普通门诊的百万医疗险，一年只花几百块，就能覆盖大额住院和特殊门诊费用，把预算用在应对大风险上，就很合适。

不同身体条件和年龄的人，选门诊保障也有不同讲究。如果你是身体健康的年轻人，平时很少去医院，一年到头门诊花费也就几百块，完全可以把这笔钱自留，不用多花钱买门诊责任，把预算留出来买更高保额的住院保障就好。如果你是退休老人，平时经常去门诊拿药看病，而且身体还符合投保要求，那就可以考虑添置一份带门诊责任的医疗险，能帮你分担不少日常拿药看病的开销。另外你买的时候一定要看清楚，门诊报销有没有免赔额，报销比例是多少，有没有每日报销限额，这些细节都会影响你最后能拿到的钱。比如有的产品门诊有100块免赔额，报销比例是70%，你花了500块门诊费，能报的就是（500-100）×70%=280块，剩下的220块自己出，提前算清楚心里有数，别等到报销的时候才觉得和自己想的不一样。

起付线到底怎么扣

我先拿具体例子讲明白扣除逻辑，去年李女士因为甲状腺结节做手术住院，总共花了68000块，她买的那份商业医疗险写的是1万免赔额。医保先给她报了42000，剩下没报的26000，扣完1万免赔额之后，剩下的16000就可以按合同约定比例报销。

要是你没买医保，直接走商业医疗险报销，扣除规则也不复杂。还是刚才这个花费，68000全走商业医疗险，直接扣掉1万免赔额，剩下的58000走约定比例报。说白了，免赔额就是需要你自己承担的部分，超过的部分保险公司才会按约定给付。

不同医疗险，扣除的实际情况也不一样。小额医疗险一般免赔额是几百到一千，有的甚至没有免赔额，就是用来报医保报完之后剩下的小额花费，比如刚才李女士剩下的1万免赔额，刚好可以用小额医疗险来覆盖，相当于帮你把这部分钱也报了。像普通人平时住院，医保报完剩下几千块，走小额医疗险基本都能报，不用自己掏太多钱。

给你说个真实的例子，张大爷今年62岁，平时身体不太好，年初因为肺炎住院，总花费是18000块，医保报了11000，剩下7000块自己出。他同时买了一份0免赔的小额医疗险，还有一份2万免赔额的百万医疗险，这7000块没到百万医疗险的免赔额，百万医疗险不赔，但是刚好符合小额医疗险的要求，最后按比例报了6200，张大爷自己只出了800块，压力一下子小了很多。

给大家直接说可操作的建议。如果你预算有限，年轻人可以先买高免赔额的医疗险，一年保费只要两三百，价格便宜，能应对大额住院花费，应付大病足够用。如果你想覆盖小额花费，可以搭配一份几百块的小额医疗险，把免赔额的缺口填上，医保报完之后，不管大额小钱基本都能覆盖。买的时候一定要看清楚，免赔额是单次计算还是全年累计，大部分产品是全年累计，一年内只要自费超过免赔额就能报，少数产品是单次计算，买的时候别搞错就行。

不同阶段该怎么配置

刚毕业步入职场的年轻人，月薪大多在五千到八千左右，手头积蓄不多，还要应付房租、通勤和日常开销，预算比较有限。这种情况不用硬咬着牙买贵的产品，先花两三百块配置一份带小额住院免赔的医疗险就够用。年轻人大概率是小病小痛住院，比如急性阑尾炎手术、肺炎住院，花费大多在几千到一万多，小额医疗险刚好能覆盖医保报销后剩下的自付部分，不会让你刚攒的一点积蓄一下子掏空。我身边有个刚工作两年的小姑娘，去年得流感引发肺炎住院，总花费八千多，医保报了四千八，剩下三千二刚好走小额医疗险全额报了，她自己只花了几百块自费药的钱，要是没买这份，半个月房租就没了，对年轻人来说，这就是实打实的帮助。

步入三十岁，已经成家立业，上有老人下有孩子，家庭年收入稳定在十五万到三十万之间，手里有一定积蓄，这个阶段就得把保障做全。医保肯定要保留，在此基础上，搭配一份百万医疗险就行。这个年龄段大多身体还符合投保要求，不会因为结节、囊肿被除外承保，每年只需要几百块，就能覆盖大额住院治疗的花费。要是家里孩子出生了，先给孩子上医保，然后加一份小额医疗险加百万医疗险的组合，孩子抵抗力差，经常因为肺炎、手足口住院，小额医疗险能报门诊和小额住院，百万医疗险兜底下大额风险，一年下来总共也就几百块，压力不大，保障也够。去年我认识的一位三十四岁的妈妈，孩子得了川崎病住院，总花费六万多，医保报了三万，剩下的三万两千里，两万八走百万医疗险报了，几百块的免赔额自己承担，整个家庭没因为孩子生病动用存款，对上有老下有小的家庭来说，这种搭配能守住家里的积蓄。

四十岁到五十岁的中年人，大多身体开始出小问题，比如高血压、甲状腺结节、血糖轻度升高，找符合投保要求的产品得仔细挑。这个阶段家庭责任还没结束，孩子还在读书，老人还要赡养，预算充足的话，找对健康要求宽松的医疗险产品。如果结节、囊肿尺寸不大，很多产品可以正常承保，就算部分除外，也能保住大部分保障。要是身体条件实在不符合一般医疗险的要求，可以选专门针对健康异常人群设计的防癌医疗险，只保癌症相关的治疗花费，投保门槛低，价格也不贵，能覆盖最大的一项医疗风险。我身边有个四十七岁的大哥，有三年高血压病史，找了好多产品都买不了，最后选了一份防癌医疗险，每年不到一千块，去年查出来早期肺癌，治疗花了十二万多，医保报了六万，剩下的六万多全部走防癌医疗险报了，没给刚上大学的孩子添负担，这个配置就很实用。

五六十岁的退休老人，大多已经有了医保，但是年龄大了，投保医疗险的门槛很高，价格也不低。如果老人身体健康，能通过医疗险的核保，可以选一份百万医疗险，每年一两千块，能覆盖大额医疗开支。要是老人身体有慢性病，买不了普通医疗险，可以优先配置防癌医疗险，价格一年几百到一千多，大部分有慢性病的老人都能买，能解决癌症治疗的大额花费问题。不要想着给老人买返还型的医疗险，那种价格贵，保障额度还低，不划算。我邻居家六十岁的阿姨，有糖尿病，买不了一般医疗险，孩子给买了一份防癌医疗险，每年八百多，去年查出来乳腺癌，治疗加靶向药花了十八万，医保报了八万，剩下十万都报了，子女只掏了免赔额的钱，对退休工资不高的家庭来说，这个配置足够用。

不管在哪个年龄阶段，都要记住先给家庭里赚钱的主力配置齐全，再给老人和孩子配置。很多人刚当父母，先给孩子买一大堆保险，自己却啥保障都没有，这完全弄反了顺序，家里赚钱的人要是出了问题，整个家庭的收入都会断，所以优先给顶梁柱买对，再给其他家庭成员配置，这样才不会出问题。另外买之前一定要看清楚免赔额和报销范围，能报自费药、靶向药的产品优先选，别只看价格便宜就下手，不然真用到的时候报不了，买了也白买。

结语

看到这里你肯定明白了，医疗保险的给付，不是看固定多少钱，得看你花了多少钱、选的产品条款怎么定。不管你是刚入职的年轻人，还是上了年纪的长辈，先把基础保障配齐，再根据自己的经济情况补商业医疗，选的时候一定看好免赔额、报销范围这些关键条款，别等到理赔的时候才发现不对。这样配置下来，就能给自己攒够用的医疗保障啦。

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