属于医疗保险给付保险金条件的是

引言

嗨，你是不是也有过这样的疑惑：生病看完病去申请理赔，哪些情况保险公司才会给咱们赔？到底哪些情形才符合医疗保险给付保险金的要求呀？今天咱们就来聊清楚这个问题，帮你把理赔这件事儿捋明白。

一. 报销门槛到底多高

先给大家说个真事，去年50岁的老张干活摔了腿，需要做关节置换手术，前前后后住了12天院，总花费算下来一共五万块。老张之前买了商业补充医疗保险，当时以为自己花的钱能报大部分，结果最后只报了两万五，比自己预估的少了快一万，找过来问我是不是保险公司故意少赔了。

我帮他算了算账才明白，他买的这份医疗保险，有一万块的免赔额，意思就是这一万块得自己掏，超过一万的部分才能按合同约定比例报销。老张总花费五万，医保先给报了三万，剩下个人要承担的部分是两万，扣掉一万免赔额，剩下一万，合同约定报销比例是80%，算下来就是八千，加上医保报的三万，总共到手三万八，自己承担一万二，确实没算错。

很多朋友买医疗保险的时候，第一眼只看总保额有多少，从来不看免赔额写的是多少，这刚好踩了最容易踩的坑。不同产品的免赔额不一样，有的是几千，有的是一万，还有的针对特定住院费用没免赔，你选的时候得看清楚。

如果你平时身体不太好，经常会住个院花个几千块，那可以优先选免赔额低的产品，虽然保费会稍微贵一点，但小额住院费用也能报，用得上的概率更高。如果你身体不错，就是怕生大病花大钱，那选一万免赔额的就可以，保费更便宜，把钱花在防范大病风险上更划算。

还有一点要提醒大家，免赔额是按年算的，不是按次算的，比如你一年住两次院，第一次花了八千，第二次花了五千，两次加起来超过一万，超过的部分就能按比例报，不是每次都要扣一万免赔，这点大家一定要记清楚。买之前把免赔额这条条款找出来画个勾，算一算自己能接受的自付范围，别等理赔的时候才发现和自己想的不一样。

二. 生病告知隐瞒行吗

我直接给你说结论：肯定不行，隐瞒健康情况几乎拿不到保险金，这是硬要求。

去年碰到一个真实的例子，王女士今年42岁，平时自己在家带孩子，之前就知道自己有原发性高血压，已经吃了五六年降压药了，每年都会去社区医院测血压开药方。去年她女儿帮她配置商业医疗保险，投保的时候健康告知栏里明确问了“是否有血压异常、长期服用药物的情况”，王女士想着自己吃吃药就能稳住，也没住过院，保险公司不一定查得到，就直接选了“无”，顺利投了保交了费。

结果投保刚满10个月，王女士头晕得厉害去医院检查，查出因为高血压引发了脑供血不足，需要住院调理，前后住了12天，加上检查开药一共花了快八万，走医保报了四万多，剩下三万多想着走商业医疗保险报，就提交了理赔申请。

保险公司核赔的时候，调阅了王女士这五年在社区医院的就诊拿药记录，直接查到了她投保前就确诊高血压、长期服药的记录，刚好健康告知明确问到了这个问题，王女士没有如实告知，直接下发了拒赔通知书，连已经交的保费都没能全额退。

你看，这就是隐瞒告知的后果，本来能正常拿到理赔的情况，因为自己的侥幸心理，最后钱没报成，还白扔了保费。

给你两个可操作的建议：第一，健康告知问到的问题，你就如实回答，没问到的不用主动说；第二，如果之前有过就诊记录，拿不准能不能投保，就把最近的检查报告整理好交给保险公司核保，按照核保结论走，不要自己偷偷瞒。哪怕核保结论是加费承保或者除外责任，也比最后拒赔好太多，真到需要报销的时候，才能顺顺利利拿到保险金。

三. 预算有限怎么选合适

刚从学校毕业进入职场的小陈，每个月扣除社保房租后，手里能自由支配的钱也就两千多，想给自己补一份商业医疗保险，又怕每个月保费开销太大，影响日常吃饭社交。针对小陈这种刚入职场、积蓄不多、预算有限的群体，第一个建议就是先买基础版的百万医疗险，不要盲目追求附带了很多增值服务的高端版本。

基础版百万医疗险每年保费只需要两三百块，大多就能覆盖住院手术、特殊门诊这类大额医疗开支，刚好对应刚工作年轻人最怕突发大病花光积蓄的需求，不会给日常开支添太多负担。小陈最后选了基础款，每年保费300块出头，每天算下来不到一块钱，完全不会影响他的生活质量。

第二个建议，优先选一年期续保的产品，不要硬扛长期缴费的高保费压力。很多预算有限的朋友，一听长期医疗险保证续保就想咬牙买，但长期产品每年保费比一年期基础款贵出一倍还多，对于每个月固定开销紧的人来说，很容易交一两年就因为手头紧断缴，最后保障也没了，钱也花了。先买一年期基础款占上保障，等后续收入涨了，再换更长保障周期的产品就可以。

第三个建议，如果预算连三百块的基础款都觉得吃力，可以先把免赔额选高一点。同样的保障责任，选1万免赔额比选5000免赔额，每年保费能便宜一百多块。对于年轻人来说，平时小感冒小发烧几百上千就能解决，自己承担1万以内的花费不会有太大压力，一旦碰到几万十几万的大病治疗，超过免赔额的部分就能按比例报销，刚好把有限的保费都用在对抗大额风险上。

如果是已经工作几年，每个月能挤出来五百块左右预算，还成了家有老人小孩的，可以给全家都配置基础款的医疗险，每个人每年三百左右，一家五口也就一千五一年，平均下来每个月一百多，每个人都能享受到大额医疗保障，不会因为一个人生病拖垮整个家庭的积蓄。千万不要为了给孩子买贵的保障，自己舍不得买，成年人是家庭的收入支柱，先把自己的保障配齐，再给老人孩子补，优先级别搞反。

图片来源：unsplash

四. 理赔材料咋准备快

先给你说赵阿姨的真实经历，去年赵阿姨因为急性肺炎住院，前后花了快两万，符合赔付条件，结果第一次提交材料漏了出院小结，来回补材料耽误了快两周才拿到理赔金，后来跟着保险公司给的清单一项一项核对，第二次帮老伴办理赔，三天就走完流程拿到钱了，照着清单整理，速度能快很多。

首先，最基础的身份材料不能少，你得准备好投保人、被保险人的身份证，如果是代办理赔，还得加上代办人的身份证，还有银行卡信息，记得确认银行卡是一类卡，一类卡能正常接收转账，不会因为卡的类型不对耽误打款，银行卡信息最好复印或者拍照留底，核对清楚卡号，别填错数字。

第二，就医相关的所有材料都要留好，住院的话要留好住院发票原件，如果已经走医保报销过，可以找医保开分割单，分割单和原件一样能用，别弄丢；然后要准备好完整的住院病历，包括出院小结、医嘱单、检查报告单、费用明细清单，所有的单据都要医院盖章，没有医院公章的材料没办法通过审核，别嫌麻烦，每一张都确认好章盖对位置。

第三，如果是特殊的诊疗项目，比如特殊门诊、门诊手术，还要对应补充材料，做放化疗这类特殊门诊，要留好每次的门诊记录、缴费发票、处方单，要是做了门诊手术，要把手术记录、术后换药的缴费单据都整理好，别落下任何一次的缴费凭证，缺任何一张都可能要回头补。

最后，整理的时候按类别理清楚，先放身份材料，再放发票、分割单，再放病历和明细，用回形针别好，别乱塞，现在很多保险公司都支持线上上传材料，拍照的时候把每个单据拍清楚，四个边都露出来，文字别糊，要是线下交材料，自己提前复印一份留底，万一原件弄丢了，你手里还有备份，不会耽误理赔。按照这个方法整理，你也能像赵阿姨第二次办理赔那样，快速拿到赔付金，不用来回跑着补材料。

结语

总结下来，满足医疗保险给付保险金，要同时符合这几个条件：首先你得如实做好健康告知，没有隐瞒病史；其次治疗花费超过了约定免赔额，符合保险合同约定的保障范围；最后把要求的理赔材料准备齐全，走正规理赔申请流程就行。不同预算和年龄的朋友选的时候，记得贴合自己情况来：刚工作预算不多选基础保障覆盖核心风险就行，年纪大健康条件一般的，更要盯清楚健康告知要求，别踩坑。就像上面的例子里，符合要求的都能顺利拿到赔付，不符合条件的就拿不到，选对、如实告，才能在需要的时候拿到该有的保障。

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