医疗保险的给付条件有哪些呢

引言

你是不是买了医疗保险之后，到申请给付的时候却一头雾水？明明买了保障，却搞不懂到底什么时候能拿到钱？别着急，今天我们就一起来把这个问题说清楚。

一. 门诊住院报销有啥门槛？

先给大家说第一个明确的门槛：必须在保障范围内的医疗机构就医。前两年我认识的李阿姨，儿子带她去了家附近一个没进医保定点的私人诊所看腰，花了小八千，找保险公司申请报销的时候直接被打回来了。为啥？条款里写死了，只认可医保定点的公立医院普通部，不符合这个要求的，不管花多少钱都不给。所以就医前先问清楚，是不是在保障要求的范围内，别白花钱。

第二个门槛，分清楚你买的是只保住院，还是连门诊也保。不少朋友买的时候没仔细看，以为只要看病就能报，其实很多基础款的医疗险，只覆盖住院相关的费用，普通的门诊挂号、拿药都不算。就像开头说的老张，他平时有高血压，天天要吃药，某次换季头晕去社区门诊开了半个月的药，花了三百多，他之前买的医疗险只保住院，这三百多自然报不了。后来他不小心摔了腿骨折住院，前后花了八万多，符合给付条件，最后报销了六万多，帮他减轻了不少负担。如果你平时经常跑门诊，或者年纪大了小病多，那就选包含门诊责任的产品，多花一点保费，就能覆盖日常开销。如果你年纪轻身体好，只想防大风险，选只保住院的也完全可以，保费还便宜不少。

第三个门槛，费用要符合保障范围。很多朋友以为住院所有钱都能报，其实不是这样，比如住院期间你要求住单人VIP套房，额外产生的床位费超标部分不给报；还有你主动要求用进口自费药，如果你买的产品不包含自费药责任，这部分也报不了。之前有个年轻小伙子，打球摔断了胳膊，手术的时候主动选了进口钢板，比国产的贵了两万多，他买的产品只报医保范围内费用，这两万多就得自己掏。所以买的时候要看清楚，要不要包含自费药、进口耗材责任，根据自己的需求选。

第四个门槛，要及时提交完整的申请材料。这一点很多人容易忽略，材料不全根本没法审核给付。一般需要的材料有：医院的诊断证明、门诊或者住院的病历、所有费用的原始票据、费用明细清单，如果是经过医保报销的，还要带上医保的结算单。之前有个大哥，出院之后把票据随便放，过了大半年想起来报销，结果票据丢了，去医院补手续跑了好几趟，耽误了好长时间才拿到赔款。所以出院之后第一时间把所有材料整理好，按保险公司要求提交，别拖。

给大家提个可操作的小建议：买之前一定要翻条款里的“保险责任”和“责任免除”部分，把门诊住院的要求一条一条看明白，不清楚就直接问销售人员，问清楚再下手。别等出事申请给付了，才发现不符合要求，白交了好几年保费。

二. 身体有小毛病还能投吗？

很多人体检完拿到报告，看到上面写了结节、增生、脂肪肝，就觉得自己肯定买不了医疗保险，干脆直接放弃投保，这其实错得很离谱哦。

我给你说个真实的例子，28岁的小周去年单位体检，查出来甲状腺有个3毫米的小结节，边界清晰，医生说定期复查就行，不用特殊处理。她听朋友说有结节买保险肯定被拒，就一直没敢碰医疗保险，结果今年春天她查出结节性质变化，需要住院做手术，前后花了快三万，只能全自掏腰包，后悔得不行。

先给大家说结论：大部分常见的小毛病，都不会直接让你买不了医疗保险，不用直接打退堂鼓。首先第一点，一定要如实做健康告知，千万别隐瞒病情。很多人想着小毛病不说没人知道，要是日后理赔，保险公司查到你投保前就有这个问题，直接会拒赔，已经交的保费也退不回来，亏得是自己。

其次，遇上健康告知里问到你的小毛病，先别慌退出来。现在很多医疗保险都有智能核保，你只要按照提示，把自己的检查结果、病症细节填进去，几分钟就能出核保结论。常见的甲状腺结节，只要分级不高，直径不超标准，很多可以正常承保；轻度脂肪肝、血脂轻微偏高，没有其他并发症，基本也能正常买。要是结节有点小问题，也可能只是除外相关责任，其他部位的保障还是能正常给你，总比没有保障强。

最后给不同情况的朋友说点实用建议：要是你只是血压、血糖稍微有点偏高，平时控制得不错，可以试试找对健康要求更宽松的产品；要是你的小毛病智能核保过不了，可以找人工预核保，把你的检查报告发给保险公司，提前给你一个核保意见，就算过不了也不会留下拒保记录，不影响你买其他产品。哪怕是已经有常见慢性病，也有对应可以投保的产品，不用直接放弃，多试几种就能买到合适的。

图片来源：unsplash

三. 免赔额到底怎么算的？

小王上个月得了急性阑尾炎住院，前前后后花了两万一千块，出院后找保险公司报销，本来以为能拿到两万出头，结果只赔了两万，少了一千块。他拿着理赔单找过来问我，是不是保险公司乱扣钱？我翻了他手里的保单条款，一眼就看到了免赔额那栏写着一千，意思就是这一千块得自己掏，超出的部分才会按比例给付，根本不是乱扣钱。

很多朋友买保险的时候，只盯着报销比例看，从不留意免赔额的数字，等到理赔的时候才发现不对，平白闹一肚子不愉快。其实免赔额就是医疗保险里，需要你自己承担的费用部分，保险公司只给免赔额以上的部分给付，这个规则写在每一份医疗险的条款里，买的时候一定要翻出来看清楚。

不同的医疗保险，免赔额设置差别很大。小王选的是普通住院医疗险，免赔额一千，保费一年也就几百块；要是买百万医疗险，大多是几万的免赔额，保费反而更便宜。去年有个刚毕业的小吴找我咨询，刚工作没多少积蓄，想给自己买一份兜底的医疗险，我给他的建议就是选几万免赔额的百万医疗险，一年花很少的钱，就能覆盖大病带来的大额住院费用，刚好贴合他的需求。毕竟刚工作积蓄少，最怕的就是一场大病花光所有积蓄，几万免赔额挡住了日常小病的小额花费，换来了大额风险的充足保障，性价比很高。

还有朋友问，免赔额是每次住院都要算，还是一年累计算？这里要分情况看，大部分普通住院医疗险是按每次住院算免赔额，也就是说住一次院扣一次免赔额；多数百万医疗险是按一年累计计算，一年内住院花费加起来，累计超过免赔额的部分就能申请给付。我之前遇到过一个李阿姨，一年内因为糖尿病并发症住了三次院，每次花费都不到一万，三次加起来一共三万二，她买的百万免赔额是一万，一年累计计算，所以超出的两万二都按合同给了赔付，要是按每次算免赔额，那三次都达不到免赔要求，一分钱都拿不到，差别真的很大，买的时候一定要问清计算规则。

给大家一个实用的选购建议：如果你已经有了单位的医保，日常小病的花费医保能报一部分，想补充大额风险保障，预算不多就选一年累计免赔、免赔额高的产品，保费低，保障额度足够；如果是老人或者平时经常看病住院，想连小额花费也一起覆盖，可以选免赔额低甚至零免赔的产品，只是这类产品保费会高一些，根据自己的实际情况选就可以。申请给付的时候记得收好所有的缴费单据，累计花费的时候直接整理好一并交给保险公司，方便快速核定理赔金额。

四. 哪些费用完全不管赔？

首先，美容美体类项目基本都不在赔付范围内，不管是主动做的整形、祛痘、祛斑，还是皮肤护理保养，医保和普通商业医疗保险都不会给给付。赵姐年过四十总觉得脸上细纹多，攒了两万块去做热玛吉，做完之后想起自己买过一份医疗保险，就去申请理赔，结果很快收到了拒赔通知。赵姐一开始觉得保险公司不讲理，后来翻出自己手里的条款一看，明明白白写着“非疾病必须的美容整形项目免责”，这才知道自己看错了保障内容，只能自己承担费用。如果你平时有做医美保养的计划，别指望普通医疗保险报销，这部分费用得提前预留出来，不要抱着侥幸心理投保。

其次，养生保健类的项目也不会赔。比如不少人喜欢去养生馆做推拿按摩艾灸，或者买保健仪器、调理品，还有人去做所谓的养生疗程，这些都属于日常保健，不是治疗疾病必须的项目，保险公司不会给付费用。老李退休之后总觉得浑身乏力，听养生馆老板说办一个三个月的经络调理疗程能改善，花了八千多办卡，之后拿着发票找保险公司理赔，同样被拒了。条款里都写清楚了，保健类项目不属于赔付范围，如果你想买医疗保险只报治病钱，这类保健开销就得自己规划，别算进医疗险的保障预算里。

第三，既往症相关的费用，如果投保的时候没有如实告知，也没有做特殊承保，通常不会赔。什么是既往症？就是你买保险之前就已经查出来，或者已经在治疗的毛病。比如张叔投保之前就查出来有高血压，一直吃药控制，投保的时候怕被拒保，就没填这个病史，后来因为高血压住院花了三万多，申请理赔的时候，保险公司查了他之前的就医记录，直接拒赔了，而且因为他刻意隐瞒，连保费都没退。如果你的身体已经有了小毛病，投保的时候一定要如实说，该走核保就走核保，别隐瞒，不然最后白花保费还拿不到赔付。

第四，因个人故意行为导致的治疗费用，也不会赔。比如故意自伤、醉酒之后发生意外导致的治疗，这些都在免责条款里。小吴和朋友聚会喝多了酒，下楼的时候踩空摔断了腿，住院花了两万多，申请理赔被拒，翻了条款才看到，酒精成瘾或者酒后意外导致的治疗属于免责。买保险的时候一定要把免责条款从头到尾读一遍，把这些明确不赔的情况记清楚，别踩了坑。

给大家一个可操作的建议，不管你买哪款医疗保险，拿到合同之后，第一时间翻到免责条款这一块，把不赔的内容一条一条读明白，拿不准的就找保险公司的客服问清楚。如果是线上投保，也要在投保页把免责内容看完再下单，不要只看宣传里说能保什么，不看不能保什么。按照这个方法走，能避开九成以上理赔纠纷。

结语

整理下来其实不难记，医疗保险的给付，首先得符合你买的这份保险的保障范围，是只保住院还是包含门诊，要先对应上；其次投保时得如实说清自己的健康情况，不能隐瞒过往病症；最后得扣掉免赔额，而且不能在免责项目里。不同需求选不同就好，刚工作预算有限的年轻人，可以选带免赔额、价格低的，先把大病住院的保障兜住；已经有一定积蓄、怕日常门诊花钱多的中老年人，可以选免赔额低、包含门诊责任的，平时看病也能报。只要摸清这些条件，买对适合自己的，生病的时候就能顺利拿到给付啦。

买保险怎么买？在哪里儿买？>>>点击这里，免费预约专业顾问为你解答。