我国社会医疗保险的给付方式是

引言

你有没有过看完病结算医保，却搞不清钱到底是怎么报出来的？你是不是疑惑，为啥同样用医保，有的时候报得多，有的时候报得少？别着急，这篇文章就给你说清楚标题提出的问题。

一 报销比例究竟怎么算

先给你举个真实生活里的例子。家住社区的张叔，今年年初因为胆囊结石住院做手术，总共住院花了五万一千二百块。他在本地的定点二级公立医院住院，属于职工医保参保人。出院结算的时候，医保直接在医院窗口结算了，他只需要付自己该出的部分，不用先掏钱再跑去报销。

张叔这次住院的费用里，先扣掉了一千块的起付线，二级医院职工医保的起付线就是这么多。然后又扣掉了差不多三千块不在医保目录里的自费项目，剩下的四万七千二百块，是进入医保统筹报销范围的费用，医保按照百分之八十的比例报销，报了三万七千七百六十块。最后张叔自己只掏了一万三千多块，比一开始预估的五万多省了一大半。

不同医院等级，报销比例不一样。同样的病同样的花费，去社区医院或者一级医院报销比例会更高，去三级大医院报销比例会低一些。异地就医的报销比例，也比参保地本地就医低一点。你要是需要去外地看病，记得提前办好异地就医备案，备案之后才能按正常比例报销，不然比例还会再降。

在职职工和退休人员的报销比例也不一样。退休人员因为累计缴费满足了最低要求，不用再继续缴费，报销比例会比在职职工高一些。居民医保的整体报销比例，比职工医保低一点，毕竟居民医保一年只缴一次费，总的缴费金额比职工医保少很多。

给你几个实用建议。日常看小病、做常规复查，可以选家门口的社区定点医院，报销比例高，挂号缴费也不用排队，省时间又省钱。如果需要做大型手术或者治大病，再转去上级大医院，走正规转诊手续的话，报销比例不会降太多。每次住院结算之后，你可以打一份费用明细单，看看哪些项目进了报销，比例是多少，心里有数也不会出错。参保之后一定要按时缴费，断缴期间住院是没法享受报销待遇的，断缴时间太长，还会影响后续参保，反而耽误事。

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二 自费药到底能不能报

社会医疗保险报销自费药，得看具体情况。大部分不在医保目录内的自费药，没法走医保统筹账户报销，得自己掏腰包。少数地区有地方附加医保政策，可以覆盖一部分目录外自费药，比例不算高，但多少能减轻点负担。

拿之前接触到的王阿姨举例，王阿姨今年五十七岁，查出来患病之后，医生建议用一种进口的自费靶向药，这种药没进医保目录，一盒的费用几千块，按疗程吃下来大半年要花十几万。王阿姨只有职工医保，最后算下来，所有常规治疗费用走医保报了七成多，但是这款靶向药一分钱都没报，全是自己出钱。那阵子王阿姨家里压力很大，儿子刚买完房还在还贷款，一下子拿出十几万买药，几乎掏空了家里大半积蓄。

王阿姨儿子后来后悔，说早知道提前给妈妈买一份可以覆盖自费药的补充保险就好了，当时图省钱没买，这下反而花了更多。其实这个情况不是个例，很多人都觉得有医保就够了，真生病用到自费药的时候，才发现医保兜不住这么大的开支。

如果你平时身体不太好，家里有亲属得过需要用自费药治疗的病症，建议你一定要搭配一份可以报销自费药的补充保险。选的时候，先看保障责任是不是明确覆盖医保目录外的自费药，别只看宣传，要看条款里写清楚的内容。再看免赔额，尽量选免赔额低一些的，这样小额的自费药支出也能报得到。

如果你经济条件不错，可以选保额高一些的产品，应对长期用药的开支；如果你预算有限，就选一年期的消费型产品，保费一年只需要几百块，就能获得几十万的保额，性价比很高。不管选哪一种，都要确认健康告知的要求，自己的身体状况符合要求再投保，不要隐瞒病史，避免后续理赔出问题。

三 不同人群怎么选配套

刚参加工作的年轻人，每月收入不高，手头结余不多，大多身体还算健康，日常大概率是感冒发烧或者轻微意外擦伤这类小问题，偶尔熬夜加班也可能得个急性肠胃炎去挂水。这种情况，先把职工医保交够，不要断缴，然后配一份免赔额较低、保额覆盖自费药的补充医疗险就行，不用花大价钱买一堆没用的。比如刚毕业在杭州做电商运营的小周，每月到手五千出头，只花三百多配了一份免赔额一万的补充医疗险，加上职工医保，去年得肺炎住院花了一万二，医保报了六千，补充医疗险报了四千八，自己只花一千二出头，压力小很多。

上有老下有小的中年工薪家庭，大部分人已经有职工医保，经济压力大，身上背着房贷车贷，一旦生病不仅要付医药费，还可能耽误工作减少收入，这类人群重点要把自费的大病治疗费用补上。优先配够覆盖自费项目的高额补充医疗险，再根据身体情况加对应的专项保障，如果本身有结节、囊肿这类小问题，没法买高标准补充险，就选可以接受非标体投保的产品就好。比如36岁在武汉做小学老师的陈姐，爱人是设计师，家里有两个孩子还有两位老人，她前年体检查出肺小结节，没法投高标准补充险，就选了一款接受结节投保的专项医疗补充险，去年查出来早期肺癌，手术加靶向治疗花了十八万，职工医保报了七万八，补充医疗险报了八万六，自己只出不到两万，没动给孩子存的学费，也没卖房子，家庭生活没受太大影响。

已经退休的中老年人，大多都有居民医保或者职工医保，退休后收入不高，身体机能下降，大病风险高，很多人买商业补充险会因为年龄或者健康问题被卡。这种情况先确认自己的医保待遇有没有正常享受，别断缴居民医保，然后选能接受高龄、健康告知宽松的医疗补充险，优先保大病自费部分，不用追求太全的责任，年纪大了小额门诊花费其实可以承担，重点把大额自费的缺口补上就行。比如62岁的王叔叔，之前有糖尿病，很多高标准补充险买不了，他就买了一款健康告知只问有没有确诊癌症的防癌补充险，去年查出直肠癌，化疗用的进口自费药花了九万多，职工医保报了三万，补充医疗险报了五万多，自己只花不到一万，用养老金就能覆盖，不用麻烦子女掏钱。

全职在家的宝妈和没有固定单位的自由职业者，大多交的是居民医保，报销比例比职工医保低一些，自身收入不稳定，所以优先把居民医保交上，然后选性价比高、一年一买的补充医疗险，不用选长期缴费的产品占压资金，这样每年花几百块就能把保障做全，就算今年收入不太好，也可以灵活调整，不会有缴费压力。比如做自媒体的林姐，今年31岁，一直交居民医保，之前没买补充险，去年做阑尾炎手术，花了八千多，居民医保只报了三千，自己花了五千，后来她每年花两百多买了一份补充医疗险，今年得带状疱疹做治疗，花了六千多，居民医保报两千二，补充医疗险报了三千，自己只花八百，比之前省了很多。

未成年的孩子，大多有城乡居民医保，孩子平时容易得感冒发烧肺炎，或者不小心摔了碰了去门诊住院，家长可以在居民医保的基础上，补充一份能覆盖门诊自费部分和住院自费项目的补充险，不用追求太高保额，够用就行。比如北京的刘宝妈，她家5岁的宝宝有居民医保，去年孩子得支原体肺炎，住院加雾化花了七千多，居民医保报了三千二，补充医疗险报了两千八，自己只花七百多，本来这笔钱打算给孩子买玩具和绘本，报销后没动这笔预算，刚好全部留下给孩子花了，整体压力小了很多。

四 投保时注意哪些坑

首先得说等待期这个坑，很多朋友刚办完补充医疗，当天就去住院，结果申请赔付的时候直接被拒，还纳闷为啥买了保险不赔。其实不管是哪类补充医疗险，都设置了等待期，一般短则几天长则几十天，等待期内出险不承担赔付责任，只退你已经交的保费。所以如果你计划买补充医疗险，尽量早做规划，别等不舒服要住院了才急着下单，白白浪费时间和保费。

然后是健康告知的坑，别听人说“反正社保已经有了，买补充险不用如实说”，这真的是害人。之前有位王阿姨，买补充医疗险的时候隐瞒了自己之前得过大病的病史，过了半年又因为旧病复发住院申请理赔，保险公司调阅就医记录查出了她之前的病史，直接拒赔，之前交的保费也只退了很少一部分，最后反而亏了。健康告知问什么你答什么，问到的病史有就说有，没有就说没有，不用主动多说，但是绝对不能隐瞒，这是最基本的要求。

接下来是免赔额的坑，很多朋友挑产品只看总保额，不看免赔额，觉得保额越高越好，结果真报销的时候才发现，一万块的免赔额，你花了一万二，最后只报两千，根本没起到太大作用。不同人群挑免赔额要结合自己情况来，如果你预算够，追求少掏钱，可以选免赔额低一点的产品；如果你只是想防大额支出，预算有限，选高免赔额的产品也可以，保费会低不少，能覆盖大额支出就行，不用盲目追求低免赔额。

然后说说续保条件的坑，不少人买完就不管了，结果产品停售了，想再买都买不了，刚好自己身体也出了点小问题，换别的产品也买不了，最后直接断了保障。挑产品的时候，尽量选保障续保条件宽松的，不要选那种产品一停售就不能再买，而且重新投保还要再做健康告知的产品，尤其是给中老年人买，身体状况随时可能变，续保条件宽松更重要。

最后还有医院范围的坑，很多产品都要求去二级及以上的定点公立医院看病才能报，如果你图方便去了私立医院或者没在定点名单里的医院，最后肯定报不了。去医院之前先查一下这家医院在不在产品要求的范围内，尤其是异地就医，一定要提前确认好，别看完病才发现不符合要求，一分钱都报不了，白白损失了保费和医疗费。

结语

总结来说，我国社会医疗保险的给付方式是按目录范围、比例报销，设置了起付线、封顶线，只覆盖医保目录内的合规医疗费用，目录外的自费药、自费项目没法报销。大家只要先把基础的社会医保交上，再根据自己的年龄、预算和身体情况搭配对应的补充保障，如实做好健康告知，避开等待期、续保这些常见的坑，就能给自己搭好够用的医疗保障网啦。

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