医疗保险给付的原则包括哪些

引言

你是不是买了医疗保险之后，一直好奇到底哪些情况能赔、保险公司是按什么规则给钱的？别着急，咱们今天就把这个问题说清楚。

一. 损失补偿原则别忘算

咱们先拿实打实的例子说，42岁的老陈是做装修的，平时自己交居民医保，前两年怕住院花得多，又买了两份商业医疗险。去年老陈不小心摔了腿，住院做手术加术后康复一共花了6.8万，居民医保报了3.1万，剩下3.7万没报。

老陈一开始想着，我买了两份医疗险，两份加起来是不是能把剩下的3.7万全报了，还能多赚点补误工费？结果申请理赔的时候，两份加起来只报了3.7万，一分都没多给。老陈一开始还觉得保险公司坑他，其实就是你没搞懂损失补偿这个原则，医疗险报销的是你实际花出去的医疗费，不可能让你靠看病赚钱，这就是最核心的规则。

不管你买几份医疗保险，不管是医保加商业医疗险，还是好几份商业医疗险，最后所有报销加起来的总金额，肯定不会超过你住院看病实际掏出去的钱。要是你花了五万，所有报销加起来赔你六万，那等于你还赚了一万，这不符合医疗保险的设计初衷，也会引发很多不必要的逆选择，所以这个规则是所有医疗保险都要遵守的。

那这里给你一个可操作的建议，如果你已经有了基本医保，再买商业医疗保险的时候，不用重复买多份同类型的商业医疗险，买一份保障额度够用的就可以。重复购买不仅多花了保费，最后也拿不到额外的赔偿，平白浪费钱。比如你现在一年年收入十万，买一份保额两百万到三百万的医疗险就足够覆盖大部分住院花费，没必要花两份钱买两份，真没必要。

如果你已经买了多份医疗险，那你申请理赔的时候，可以这么操作：先把所有医疗费票据整理好，先报社保，再拿着社保开具的分割单，去剩下的商业医疗险申请理赔，所有公司都会认分割单，不用你纠结开不到原件的问题，按顺序报就可以，最后加起来肯定能把你自付的部分报完，但不会多出来。要是你不小心把票据弄混，直接找医院补打收费凭证，再找社保开分割单就行，流程不复杂，别因为材料错了耽误理赔。

二. 顺序报销策略要理清

咱们先从普通上班族的日常看病场景说，大部分人都有单位交的基本医保，看病先刷医保统筹报销，这是固定的第一步，别搞错顺序。

我给你举个实际例子，28岁的小林，去年得肺炎住院，总花费一共12800元。小林手里既有基本医保，也买了商业医疗险，当时小林图省事，想着先找商业保险报了再说，结果商业保险按没经社保报销的比例算，只赔了不到5000块，剩下的再找社保，社保说已经过了报销时效没法补报，最后小林自己掏了七千多。要是换过来，先找社保报销呢？社保先报了6800，剩下的6000再找商业医疗险，能按经过社保的高比例报销，最后自己只需要掏一千多就够了，差了快六千块，这就是顺序错了吃的亏。

那要是有多个商业医疗险呢？顺序也有讲究。如果你买了一款小额医疗险，又买了一款高保额的中端医疗险，那先报小额医疗险，再报中端医疗险。小额医疗险一般没有免赔额，或者免赔额很低，刚好能覆盖高免赔医疗险没赔的部分，这样算下来自己掏的钱最少。

举个例子，45岁的老陈做胃肠息肉手术，总花费11000元，他买的中端医疗险有一万免赔额，也就是一万块以内自己出，超过一万才赔。如果先报小额医疗险，小额医疗险能报八千多，剩下的两千多再走中端医疗险，那老陈自己只需要出几百块。要是反过来先报中端医疗险，一万免赔额下来一分都不赔，再找小额医疗险，虽然也能报，但最后自付的部分差不了多少，可要是花费再高一点，差的钱就多了。

还有退休的老年朋友，很多人除了职工医保，还买了当地的普惠型补充医疗险，最后自己买了商业医疗险。这个顺序就是：先职工医保报销，再走普惠型补充医疗险，最后找商业医疗险报。每一层都帮你抵掉一部分自付费用，最后剩下需要自己掏的就很少。

给不同人群的实操建议也直接给你：刚工作的年轻人，预算不多只买了医保加一份百万医疗险，记住看病结算直接走医保联网报销，出院的时候医保直接就扣了报销款，剩下的单据整理好直接找商业保险申请理赔就行，不用多跑一趟。中老年朋友如果买了多份医疗险，提前把每份保单的保障范围理清楚，报之前先问清楚保险公司报销要求，按顺序来就行，别乱了步骤多花钱。

图片来源：unsplash

三. 健康告知如实填写好

我先给你说个真事儿，前段时间有个36岁的赵哥找我咨询理赔纠纷，他半年前买了商业医疗险，投保的时候健康告知问了“近两年有没有住院史、有没有慢性病史”，赵哥两年前因为急性阑尾炎做过切除手术，术后恢复得很好，他觉得这点小毛病不影响，就没填上去。

上个月赵哥因为突发胃溃疡住院，前后花了快八万，找保险公司申请理赔，结果保险公司直接下了拒赔通知书，还解除了保险合同，一分钱都没退。赵哥觉得自己太冤了，阑尾炎和胃溃疡根本没关系，为什么不能赔？其实就是因为他没如实填健康告知，不管你隐瞒的病史和这次生病有没有关系，只要没按要求告知，保险公司都有权利拒赔解约。

不同健康条件的朋友，填健康告知的方法不一样。如果你身体完全健康，体检报告全正常，那直接按实际情况填“无异常”就行，不用自己主动找毛病说。如果你之前有过小毛病，比如甲状腺结节、乳腺结节、慢性胃炎这些，一定要按问题一条条对着说，问什么答什么，不问的不用主动说，别自己吓自己全都写上去。

如果你有长期的慢性病，比如高血压、糖尿病，别想着蒙混过关，你可以试试找支持智能核保的产品，把自己的检查指标按要求填进去，系统会直接给你结论，要么正常承保，要么除外责任承保，不会留下拒赔记录。要是智能核保过不了，还可以走人工核保，把你所有的复查报告、就诊记录都整理好交给保险公司，比你隐瞒不报强得多。

给大家提个可操作的小建议，投保前先把自己最近三年的体检报告、住院记录、门诊病历都找出来整理好，问有没有就说有没有，问时间范围就按对应时间的情况说，别漏报也别多报。哪怕你觉得只是个不起眼的小毛病，只要健康告知问到了，就老老实实填上，别给自己以后理赔留隐患，买保险就是买踏实，别因为图省事最后落得赔不了的下场。

四. 等待期观察要看仔细

不少买医疗险的朋友都踩过等待期的坑，有人刚买完就去体检，查出结节申请理赔被拒，还觉得保险公司故意坑人，其实这就是没搞懂等待期的规则。

给你说个真实的例子，刘姐今年35岁，之前一直没买过商业医疗险，上个月刷到科普说要补全保障，当天就下单买了一份，转天单位组织体检，查出来乳腺有异常结节，需要住院做微创手术，前后花了快一万八。刘姐想着刚买了保险，就申请理赔，结果保险公司说，结节是等待期内查出来的，不符合赔付要求，直接拒赔了。刘姐本来觉得自己挺走运，刚买完就用上，哪想到撞上了等待期。

不管你是什么年龄、经济条件怎么样，买医疗险都要记住，等待期内非意外的生病、体检查出异常，大多都拿不到赔付。如果你刚毕业参加工作，手头预算有限，想买便宜的医疗险，尽量选等待期更短的产品，而且买之前把该做的体检都做完，别买完再去查，白白给自己添堵。

如果你已经上有老下有小，本来就有常规体检的计划，不妨先做完体检拿到报告，再根据报告结果投保，要是有小异常，正好也能如实说清楚，避免后续理赔出问题。如果体检结果没异常，也能顺顺利利承保，不用担心里头埋隐患。要是你年龄偏大，身体已经有一些小毛病，想买医疗险续保，尽量选保证续保的产品，这种产品续保的时候一般没有二次等待期，不会再让你重新等九十天，能一直连着有保障。

给你个可操作的建议，如果你之前买的医疗险马上到期，要换新产品，别等旧的到期了再买新的，提前个三五天投保，让新旧产品的保障无缝衔接，不要留空窗期，要是刚好在空窗期生病，两边都赔不了，吃亏的是自己。另外要是你是因为公司团险到期转个人医疗险，也可以提前跟保险公司确认，能不能免掉等待期，部分符合条件的情况是可以申请的，能帮你省去不少麻烦。

结语

总结下来，咱们国内医疗保险的给付主要遵循这几个规则：不能超额获利，花多少报多少；一定记得先走社保报销再走商业医疗险，能拿到更高的报销比例；投保的时候一定要如实做健康告知，别隐瞒身体情况，不然出险拿不到赔偿；买了之后要留心等待期，等待期内出险通常没法获得赔付。不同人群选的时候可以根据自己情况调整，刚工作预算有限的朋友，可以先把基础医保买上，再搭配一份低保费的医疗险做补充；年龄偏大、有基础毛病的朋友，优先选健康告知宽松的产品，严格按要求告知病史，才能在需要的时候顺利拿到给付，真真切切拿到该有的保障。

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