医疗保险金给付条件是什么

引言

嘿，正在挑医疗险的朋友，你有没有过纠结：到底啥情况才能拿到医疗保险金？是不是随便看病都能赔？今天咱们就把这个问题说清楚。

一. 生病住院能获赔吗

只要你投保时符合健康告知，这次生病住院的原因、花费都在条款约定范围内，就能拿到医疗保险金，不是啥难事儿。

给你说个真实例子，我楼下张哥今年38岁，在互联网公司做运营，平时经常加班赶项目，去年体检查出肺结节，投保的时候如实写了结节情况，核保通过顺利买了医疗保险。今年春天他结节变大需要切除住院，总共花了三万多，医保报完之后剩下一万八千多，整理好材料提交，没半个月就拿到了对应的医疗保险金，把没报销的部分都覆盖了，没给家里添额外负担。

你要记住，拿到医疗保险金得满足几个核心条件：你这次住院的病因，不能是投保前已经有的没告知的旧病，不能在免责条款的排除范围内，医院得是条款规定的正规公立医院普通部（特殊约定的除外），花费也得是合理且必要的治疗费用。

如果是因为意外导致的生病住院，比如你出门买菜被电动车刮伤骨折要住院，只要满足上述条件，一样可以申请赔付，我同事小周去年就碰到这种事儿，意外住院花了八千多，医保报完剩下三千多，都拿到了对应的赔付，自己只花了几百块免赔额。

给你几个可操作的建议：不管你是什么年龄，只要打算买，投保的时候一定要把自己之前的病历、体检异常都如实说清楚，别隐瞒，不然真住院了拿不到钱白花钱；买之前一定要翻一翻条款里的医院要求和免责部分，别等住院了才发现自己去的医院不符合要求；住院之后把所有的票据、诊断书、出院小结都收拾好，别弄丢，申请的时候一次性把材料交齐，能加快审批速度。如果你的经济条件一般，优先选能覆盖住院常规花费的类型，先把基础保障做足；如果预算充足，可以再扩展责任范围，覆盖更多特殊治疗花费。刚工作的年轻人手头不宽松，可以选缴费灵活的类型，每年一交就行，压力小；年纪大一点，如果符合投保要求，也优先把住院保障配齐，毕竟年纪大了住院概率高，有保障更稳妥。

二. 门诊费用如何结算

首先，不同类型的医疗险，门诊结算规则不一样。你买的如果是只保住院的医疗险，普通门诊费用一般不给结算，只有包含门诊责任的医疗险，才能按规则申请给付医疗保险金。

给你说个真实的例子，28岁的小陈在下班路上骑电动车避让行人，不小心摔破了膝盖，伤口很深需要立刻清创缝合，直接去了就近医院的急诊门诊处理，前后花了六千二百多块。小陈买的这款医疗险包含意外门诊责任，所以整理好材料之后就申请了理赔，最后除去约定的免赔额，给小陈结算了五千一百多块，自己只花了一千出头，减轻了不少意外支出的压力。

如果你是经常犯小病、动不动就要跑门诊开拿药的年轻人，或者是家里孩子抵抗力差，半年要跑好几次医院门诊，可以优先挑选包含普通门诊责任的医疗险。要是你预算有限，只想把大额风险转移出去，可以先选只保住院和特殊门诊的医疗险，价格会低一些，先把核心保障做全。

要申请门诊费用结算，材料得准备对。你需要留存好门诊的病历本、医生开具的处方、缴费发票、检查报告单这些材料，如果是意外导致的门诊，还要准备好能说明意外发生经过的材料，提交材料的时候要保证所有信息都是真实的，别漏了盖章，材料不全很容易耽误理赔进度。

还有几点要提醒你，门诊结算大多是报销型的，花多少报多少，不会让你额外获利，所有票据都要留原件。另外，多数医疗险对门诊费用都设置了免赔额和赔付比例，免赔额就是需要你自己承担的部分，赔付比例就是保险公司给你结算的比例，买的时候要看清楚这两项，免赔额越低、赔付比例越高，自己掏的钱就越少。如果你已经有了基础的医保，医保报销之后，医疗险会对剩余符合要求的部分进行结算，顺序别搞混了。

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三. 既往症能否报销

咱们先直接说结论：能不能报，全看你投保时有没有如实说，还有合同里对既往症怎么约定。

我给你说个实打实的例子，张叔今年52岁，年轻的时候就查出来有慢性胃炎，偶尔会犯病吃点药就能压下去。去年张叔想给自己买一份医疗保险，填健康告知的时候，他觉得这点小毛病不碍事，反正不是什么大病，就没填上去，顺利买了保险。今年春天，张叔慢性胃炎加重住了院，做了个小手术，前后花了快一万二，出院之后拿着材料去申请医疗保险金，结果直接被拒了。保险公司说，慢性胃炎是张叔投保前就有的毛病，属于没有告知的既往症，按照合同约定不给付保险金，张叔后悔都来不及。

那如果我投保前如实说了自己的既往症，还能买到保险吗？当然能，分几种情况。如果你的既往症是比较轻微的，比如轻微的鼻炎、偶发的肠胃炎，不少产品会正常承保，后续如果因为这个病住院，符合约定就能申请给付保险金。要是你的既往症稍微严重一点，比如有高血压，但是一直吃药控制得很好，有些产品会做责任除外，就是说以后高血压相关的治疗不给付，其他毛病住院还是正常赔的，也有些产品会加一点保费，然后正常承保，后续相关治疗也能赔。

如果你已经有比较严重的既往症，买普通的医疗保险买不了，也可以选专门针对这类人群的产品，这类产品一般会对已知的既往症做责任除外，其他新发的疾病可以正常获得赔付，比没有保障要好很多。

给大家两个可操作的建议：第一，不管你觉得自己的小毛病多不起眼，健康告知问了，你就老老实实说，别抱着侥幸心理瞒报，不然最后理赔卡壳，吃亏的是自己。第二，已经有既往症也别直接放弃买保险，多试几款不同的产品，总有能匹配你情况的，早配置早有保障，别等拖出新毛病再想着买，那时候就真买不到了。

四. 哪些费用不赔

首先第一个，不符合当地医保目录的费用，大多是不赔的。比如张阿姨前段时间查出关节问题，医生推荐了一款不在医保目录里的进口关节耗材，她想着自己买了医疗保险，肯定能报，结果申请理赔的时候才发现，条款里明确写了只报销符合医保目录范围内的费用，这款进口耗材不在范围内，最后这八万多的耗材钱只能自己出。如果你担心用到这类自费耗材，可以看看有没有包含自费耗材报销责任的产品，投保前提前看清楚条款就行。

第二个，责任免除里明确列明的项目，一分都不赔。比如不少产品里会写明，因为美容整形、养生保健产生的费用不赔。闺蜜小苏前几年攒了钱去做了双眼皮整形，术后伤口发炎住了院，花了小一万，她抱着试试的心态提交了理赔申请，结果直接被拒，因为整形相关的医疗费用本身就在免责清单里。不管你买的是什么类型的医疗保险，一定要抽10分钟把免责条款从头到尾读一遍，别等出事了才想起看。

第三个，超过保障额度的部分，不赔。比如你买的医疗保险每年住院报销额度是30万，这次生病住院一共花了42万，符合报销条件的部分也有35万，那超出的5万就只能自己承担。如果你的身体条件不错，预算也够，可以选额度更高的产品，给自己留足保障空间；要是预算有限，先买够用的额度也可以，后续经济条件好了再补充。

第四个，投保人故意行为导致的医疗费用，不赔。这里说的故意行为，比如故意醉酒、主动接触违禁物品之后产生的治疗费用，都在免责范围内。周大哥之前喝醉酒摔了脑出血，住院花了六万多，申请理赔的时候被拒了，就是因为条款里明确写了酗酒导致的治疗费用不承担给付责任。买保险是保意外和不确定的风险，主动做出的危险行为，本身就不在保障范围内，这点一定要记清楚。

第五个，不在保障范围内的就医行为，不赔。比如你买的是住院医疗保险，特意跑去公立医院普通部之外的私立医院特需部看病，除非产品额外包含了这些医院的责任，不然这部分费用肯定不赔。像刘先生之前发烧住院，为了舒服点选了特需病房，住一周花了八千多，结果他买的只保普通病房，最后一分钱都没报。建议普通工薪家庭先买保公立医院普通部的产品，价格便宜够用；要是追求就医体验，预算也允许，再选包含特需、私立责任的产品就好。

结语

看到这儿你肯定明白啦，要拿到医疗保险金，得满足三个核心条件：你得符合投保要求，如实填了健康告知，理赔的情况刚好落在合同约定的保障范围里，而且不在免责条款中，再把该交的材料都备齐就能申请。给大伙提俩实用建议：刚工作预算不多的年轻人，可以先买一份基础住院医疗险，价格不高，能覆盖日常住院风险；年纪稍大、基础健康状况一般的朋友，挑能保部分常见慢病的产品，投保前一定要对着健康告知一条条核对，别偷懒隐瞒；要是经常跑门诊，可以再加上带门诊责任的小额医疗险，能报不少日常看病的开销。就像咱们前边说的例子，认真看条款如实告知，该拿的赔付肯定能落到你手里。

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