社会医疗保险的给付条件有哪些呢

引言

看病掏钱包的时候，你是不是总好奇，到底满足哪些条件才能走医保报销呀？今天咱们就一起把这个问题说清楚。

哪些费用能进报销目录

咱们先讲最常碰到的药费报销问题，只有纳入医保目录的药品才能按比例报销，不在目录里的进口药、特殊保健类药品大多得自己掏钱。就拿小区门口药店的张阿姨来说，她之前膝盖疼，听朋友说一款进口软骨素对关节好，跑去医院开，一问这款药不在医保报销目录里，一盒三百多，全得自己付。后来医生给她换了目录里的国产同类药，一盒只要几十块，走医保报销之后，自己只花了十几块，效果也能满足日常调理需求。建议大家开药之前先问问医生，这款药在不在报销目录里，如果有同类可替代的目录内药品，可以优先选目录内的，能帮你省不少钱。

再说说诊疗项目，哪些能报呢？一般常规的检查费、治疗费、手术费这些，符合医保规定的都能报，但是一些非疾病治疗类的项目，比如美容整形、正畸矫正、养生推拿这些，大多不在报销范围内。楼上刚工作的小林，前段时间因为智齿反复发炎去拔牙，拔牙加上清创的费用都在报销目录里，总共花了八百多，报销之后自己只出了两百多。后来他想顺便做个牙齿美白，问了医保窗口，说牙齿美白属于美容项目，不在报销目录里，全费得自己出，他就先把美白项目放一放，只走医保报了拔牙的钱。建议你做项目之前先跟医院确认清楚，哪些在报销目录里，提前做好资金规划，别到结账的时候才发现不能报，手头周转不开。

接下来讲医疗服务设施费用，就是咱们住院的床位费这些，医保也有规定的报销范围，普通病房的床位费符合标准就能报，高端单人病房、VIP套房超出标准的部分，就得自己补差价。隔壁病房的王叔，去年住院做小手术，一开始想住单人病房，一天床位费三百多，医保报销只按普通病房一天八十的标准报，剩下两百多都得自己出，住一周下来得多花一千多。后来王叔换成了三人间普通病房，床位费几乎都走医保报销了，自己只花了一点点，也不影响正常治疗恢复。如果不是特别需要安静环境，只是常规治疗，可以选符合报销标准的普通床位，能省下不少不必要的开销。

还有一些特殊的医疗耗材，比如手术用的支架、人工关节这些，只要是符合医保目录规定的产品，都可以按比例报销，只是不同耗材的报销比例会有一点区别。楼下的李叔叔去年做介入手术，医生给了两种可选的耗材，一种进口的不在目录里，全费自己付，价格比较高；另一种是国产的纳入了报销目录，报销之后自己只需要付很少一部分，效果也能满足治疗需求。李叔叔最后选了目录内的国产耗材，整体治疗费一下少了好几万，报销之后家庭压力小了很多。建议大家碰到要选耗材的时候，多跟医生沟通两种产品的报销情况，结合自己的经济状况做选择，不用盲目追求非目录内的进口产品。

最后给大家提一个实用小建议，你可以在就诊前，通过当地医保官方平台查到最新的报销目录，确认自己需要的药品、项目是不是在范围内。如果看完病之后对报销有疑问，可以直接找医院医保窗口的工作人员咨询，他们会给你讲清楚哪些报了哪些没报。平常开药尽量选在定点医院或者定点药店，只有定点机构的目录内费用，才能直接走医保结算，非定点机构一般是没法直接报销的，别白跑一趟。

起付线与封顶线的门道

超过起付线的部分，医保才会启动赔付，没到这个标准，所有费用都得你自己掏。不同地区的起付线标准不一样，不同等级的医院起付线也不一样。一般来说，基层社区医院的起付线更低，城市大医院的起付线会高一些。比如家住山东青岛的张阿姨，最近有点咳嗽胸闷，先去家楼下的社区医院看，社区医院的起付线只要几百块，张阿姨这次拿药加检查一共花了一千出头，扣完起付线之后剩下的部分，报销比例能到八成左右，自己最后只花了不到三百块。要是张阿姨一开始直接去市区的三甲医院，光起付线就要一千多，这次一千出头的花费，连起付线都没到，一分钱都报不了，全部得自己掏钱。

这里给你一个实用建议，平时日常小病小痛拿药复查，优先选基层医院，不仅起付线低，报销比例还更高，能帮你省不少钱。只有遇到基层看不了的毛病，需要转去大医院做进一步检查治疗的时候，再办转诊手续，这样也能正常享受对应的报销待遇，不会因为直接去大医院多花不必要的钱。

封顶线就是医保一年内能给你报销的最高额度，一年内累计报销超过这个额度的部分，医保就不再赔付了，得自己或者通过其他保险来承担。不同地区的封顶线不一样，职工医保和居民医保的封顶线也有区别，职工医保的封顶线一般比居民医保高一些。比如广东广州的上班族小李，单位给他交的职工医保，一年的封顶线有几十万，他去年查出来生病，住院加治疗一共花了四十多万，医保报销了将近三十万，剩下的部分，因为没到封顶线之外，也还在医保报销范围内，按比例报了不少，自己承担的部分比预想少很多。

要是你交的是居民医保，封顶线一般会低一点，要是遇到花费比较大的治疗，很容易碰到超过封顶线的情况。比如河南郑州的王大爷，交的是城乡居民医保，封顶线十几万，去年做了手术加上术后治疗，一共花了近三十万，医保报销到封顶线就停了，剩下十几万都得自己出，给家里带来不小的压力。

给不同情况的朋友不同建议。如果是已经退休，年纪比较大，或者本身有慢性病，需要长期治疗吃药的朋友，还有家里经济条件一般，拿不出几十万应急资金的朋友，一定要在交医保的基础上，搭配一份对应的补充保险，把超过封顶线的部分也兜住。如果是年轻上班族，身体状况不错，日常很少生病，每年也能攒下一笔积蓄，可以根据自己的经济情况选择合适的补充保障，不用硬买贵的，适合自己的就好。另外每年看病的时候，也可以留意一下自己当年累计报销的额度，心里有数，也能提前做好后续费用的规划。

哪些情况无法获得赔付

第一种情况，涉及第三方承担责任的，医保不会赔付。比如你下楼的时候被邻居家违规摆放的杂物绊倒，摔断了胳膊需要住院治疗，这部分治疗费本来就该杂物的主人负责，医保不会帮第三方出钱，你得找责任方索赔。再比如你坐网约车的时候出了交通事故，责任在网约车司机，那医疗费用也得走责任方的保险，不会走你的医保赔付。

第二种情况，存在违法违规行为导致的治疗，医保不赔付。就说大家都知道的酒驾，如果你酒后骑电动车或者开汽车出了意外需要治疗，这种情况本身就违反了规定，医保不会给你赔付。还有参与国家禁止的活动导致受伤的，也没法走医保拿钱。

第三种情况，非治疗性的医疗项目，医保不赔付。比如你想要做美容整形，割双眼皮、垫鼻子这类项目，本身是为了外形美观，不是治病，医保不给赔。还有矫正牙齿里的美容类矫正，或者植发这类项目，都不在赔付范围内。再比如你去疗养院、养老机构做康复疗养，也不属于医保赔付的范畴，得自己掏钱。

第四种情况，境外就医产生的费用，医保不赔付。如果你去境外旅游、探亲的时候生病了，在当地医院治疗的花费，国内的社会医保不会给你赔付。哪怕你是长期在境外居住，没有办理国内的异地就医备案手续，在境外产生的费用也拿不到赔付。

第五种情况，超出医保目录和限额之外的自费项目，医保不赔付。比如住院的时候，你自己要求用进口的耗材，这个耗材不在医保目录里，那这部分钱就得你自己出，医保不给赔付。还有如果你当年的治疗费用已经超过了医保的封顶线，超出的部分也没法获得赔付。

建议大家看病之前，可以先问问医生哪些项目在医保范围内，需要自己掏钱的项目有多少，提前心里有数，避免结账的时候才发现不能报销，超出了自己的预算。如果想要覆盖这些医保不赔的部分，可以搭配适合自己的商业保险，减少自己的经济压力。

图片来源：unsplash

个人需求下的补充建议

刚参加工作的年轻人，收入不算高，日常看病基本靠职工医保，日常小毛病的门诊、住院都能覆盖，但是不少年轻人需要经常加班，偶尔会遇到突发的健康问题，这个时候可以在保留职工医保的基础上，搭配一份入门的商业医疗险。比如刚毕业留在大城市打拼的小周，月收入四千出头，职工医保每个月正常缴费，他只花几百块买了入门商业医疗险，去年他突发急性肠胃炎住院，总花费八千多，医保报销了五千多，剩下两千多符合报销条件的部分，商业医疗险几乎全报了，最后自己只花了不到三百块，没有给本来就紧张的存款添负担。

上有老下有小的中年工薪家庭，经济压力比较大，全家人都交了医保，但是成年人一旦出了问题，大额支出很容易掏空家庭积蓄，建议在全员参保医保的前提下，优先给家庭经济支柱搭配对应的商业健康险，再逐步给老人孩子补充。比如家住县城的李姐，夫妻俩都在当地企业上班，孩子在上初中，公婆已经退休，全家人都正常交居民医保或者职工医保，李姐夫妻俩作为家庭收入主要来源，每人每年花两千多配置对应的健康险，去年李姐爱人查出肺部结节需要手术，总花费超过十二万，医保报销了六万多，剩下的符合约定的部分，商业保险按约定给付，刚好覆盖了自费部分和养病期间三个月没上班的收入缺口，没有动用孩子的教育储蓄，也没影响老人的日常养老开销。

已经退休的老年人，本身已经有职工医保或者居民医保，但是不少老人会有一些基础病，平时买药住院的自费部分不少，这个时候建议优先确认自己的医保正常参保缴费，不要断缴，在此基础上，如果身体健康符合购买条件，可以补充一份针对老年群体的商业医疗险。张阿姨今年六十二岁，一直正常交居民医保，之前有高血压但是控制得不错，符合投保要求，每年花一千多买了对应的医疗险，去年冬天张阿姨因为慢阻肺住院，前后花费七万多，医保只报销了不到四万，剩下三万多符合条件的自费部分，商业医疗险报销了两万八，自己只花了不到三千，要是没有补充的话，这三万多对张阿姨来说，几乎是小半年的退休金，压力还是不小的。

健康条件不符合商业保险购买要求的朋友，不用强行买商业险，只要坚持正常交社会医保就可以，不少地区有针对本地居民的普惠型补充医保，只要参保了当地社会医保就能买，对健康条件几乎没有要求，可以优先配置这个。王叔叔今年五十岁，之前查出糖尿病，很多商业健康险都买不了，他一直正常交职工医保，每年花一百多块买了当地的普惠型补充医保，去年住院做支架手术，总花费十五万多，医保报销八万多，普惠型补充医保又报销了四万多，最后自费不到三万，大大减轻了负担。

自由职业者，没有单位交职工医保，一定要自己交居民医保或者灵活就业人员职工医保，不要断缴，断缴之后看病就没法享受报销待遇，这个是最基础的保障，在此基础上，如果收入稳定，可以再根据自己的经济情况补充对应的商业保险，不管收入多少，先把社会医保这个基础保障攥在手里，再考虑其他补充，这是最稳妥的选择。

结语

总结下来，社会医疗保险的给付条件其实很好记：首先得是医保目录内的诊疗项目、药品和服务，其次花费要超过当地规定的起付线、在封顶线范围内，同时不属于医保免责的情况，满足这些条件就能按规定申请给付啦。最后再提醒大家一句，不管是什么年龄什么经济条件，社会医疗保险都是最基础的医疗保障，一定要先配置好，要是还有多余的预算，再根据自己的健康情况和需求补充合适的商业保险，就能给自己和家人搭好更稳的医疗保障网。

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