医疗保险金的给付范围是什么

引言

很多准备买医疗保险的朋友都会疑惑，医疗保险金到底能给哪些花费买单？会不会到理赔的时候才发现，好多花费都不在给付范围内白买了？今天咱们就来聊聊这个问题，给大家说清门道。

一. 住院费通常咋算

我先给你举个咱们身边的例子，今年年初，42岁的老陈因为急性阑尾炎住院手术，整个住院过程一共花了6800块，最后医保报销完，自己还是掏了2100多，他一开始没弄明白，明明自己交了医保也买了医疗险，怎么还掏这么多钱，其实核心问题就是没搞懂住院费里哪些能走医疗保险金给付。

首先你要记清楚，绝大多数医疗保险金，只给符合规定的住院医疗费用给付，这里面包括住院期间的床位费、手术费、检查化验费、还有住院期间的普通药品费，但是要符合当地社保的报销目录范围，超出目录的部分，很多基础医疗险是不给的。就说老陈这个事儿，他选的是公立医院普通部的床位，一天床位费120块，这部分在给付范围内，手术费2800块也符合要求，术前的血常规、腹部CT这些检查费一共800多，也在范围内，这些加起来符合规定的部分，先走医保报销，剩下的符合要求的部分再走医疗险给付。

然后你要留心，有些住院费用，医疗保险金是不给付的。比如你因为美容、整形住院，或者因为本身就有的旧病没如实告知，住院相关的费用不给，还有一些特殊的护理，比如特需病房的额外加价、VIP病房超出普通标准的部分，很多基础医疗险也不给。老陈这次住院，手术结束之后他想让医生开点调理身体的进口保健品，一共花了三百多，这部分就不属于医疗必须的治疗费用，医疗保险金不给，还有他住院期间请了一对一的护工，一天200块，一共花了600块，这笔护理费用也不在基础医疗险的给付范围内，得自己承担。

还有一种情况，就是住院前后的门诊费用，现在很多医疗险会把住院前7天、出院后30天的相关门诊费用纳入给付范围，比如说老陈住院前三天在门诊做的术前检查，花了三百多，这笔钱就可以纳入住院费一起申请给付，但如果你是住院期间顺便看了跟本次住院无关的别的病，比如老陈本来看阑尾炎，顺便开了降压药，那降压药的费用就不给，得单独算。

给你个直接可操作的建议，你住院的时候，提前跟医生说清楚你有商业医疗险，让医生尽量开符合报销目录范围内的用药和治疗项目，如果需要用目录外的项目，提前跟你沟通，你心里好有数。出院整理单据的时候，你自己也可以对着发票明细核对一下，把跟本次住院治疗无关的费用先挑出来，避免申请理赔的时候来回折腾，省不少时间。

二. 自费药能报吗

很多朋友会问，明明买了医疗保险，为啥用了自费药一分钱都不给付？答案很直接：要看你买的是什么类型的医疗险，具体条款怎么约定给付范围。

先给大家说个具体案例，家住杭州的李姐今年42岁，上个月查出来乳腺结节需要手术，术前沟通的时候，医生说有一种进口的靶向辅助药物，副作用比国产社保内药物小很多，恢复速度也更快，但这个药完全属于自费药，一盒就要三万多，社保报不了。李姐之前只买了最基础的住院医疗险，条款里明确说了只给付社保目录内的医疗费用，这款进口药不在给付范围内，最后三万多的药费只能自己掏腰包。

如果你买的是涵盖自费药的医疗险，符合约定条件，自费药是可以正常申请给付的。还是拿李姐的情况说，如果她当时额外买了一份能覆盖自费药的医疗险，这份三万多的进口药费用，扣除约定的免赔额之后，剩下的部分就可以按照合同约定比例申请给付，不用自己全额承担。

不同医疗险对自费药的给付规则不一样，有的医疗险只给给付社保目录内的用药，一分自费药都不报；有的可以覆盖部分自费药，还有的可以覆盖绝大多数自费项目，包括自费药、自费耗材、自费诊疗项目。买之前一定要看清楚条款里关于自费药的给付约定，别等出险了才发现买错了。

给不同情况的朋友直接说建议：刚工作的年轻人经济基础一般，可以先选性价比高、能覆盖自费药的医疗险，每年保费不高，就能拿到足够的保障额度；年龄超过50岁的朋友，买医疗险要重点看对既往症的约定，如果身体有小毛病，选可以对部分既往症除外承保的产品，只要符合投保要求，就能拿到自费药的保障；已经有基础医疗险的朋友，可以补充一份能覆盖自费药的医疗险，填补缺口，不管遇到什么情况，都不用因为钱纠结要不要用好药。

三. 老人小孩怎么选

先说给小朋友选的思路。小朋友抵抗力弱，一年跑个三五次医院很常见，要么是换季感冒发烧门诊输液，要么是调皮摔碰擦伤缝针，还有小概率得个需要住院治疗的小病。给小朋友买医疗险，优先把保障重点放在小额门诊和普通住院上，不用盲目追求高额保障。

举个实际例子，邻居家五岁的浩浩，去年春天得了支气管肺炎，需要住院一周，前前后后花了八千多，社保只报了四千出头，剩下的四千多因为浩浩妈妈只买了百万医疗险，百万医疗险一般有一万的免赔额，这四千多达不到免赔标准，报不了，最后全自己掏了腰包。要是当初浩浩妈妈搭配一份小额住院医疗险，这笔钱就能按比例报了，压力小很多。所以给小朋友选，先上社保打底，再配置一份百万医疗险，加上一份小额住院医疗险就够，预算够的话再补充一份包含意外门诊的医疗险，应对日常磕碰感冒的门诊花费。

接下来讲给老人选的思路。老人随着年龄增长，身体多多少少会有一些基础问题，比如高血压、糖尿病、关节炎这些，买医疗险的时候，一定要看清楚健康告知，不符合健康告知不要强行投保，不然出险会被拒赔。

我身边有个真实案例，张阿姨今年六十二，有十年高血压病史，之前子女给买医疗险的时候，觉得不就是血压高点，不影响理赔，就没填病史，结果今年张阿姨因为冠心病住院，申请理赔的时候，保险公司查到张阿姨之前常年吃降压药的记录，以未如实告知为由拒赔了，最后一分钱都没拿到，钱白花了还得不到保障。

给老人买分几种情况，如果老人身体还不错，各项指标都正常，能买普通商业医疗险就直接买，保障全性价比也合适。如果老人身体有小毛病，普通医疗险买不了，可以选对健康要求宽松的医疗险，虽然给付范围会窄一些，价格也高一点，但好歹能有一份保障。预算有限的话，优先给老人买社保，然后配置百万医疗险，百万医疗险能覆盖大病住院的自费药、手术费这些大额花费，不会让家里因为一场大病掏空积蓄。记住，给全家配置医疗险，先给挣钱的大人买，再给老人小孩买，大人是家庭的经济支柱，大人有保障，全家才有兜底，不要反过来先给小孩老人买，大人没保障，真出事了还是整个家庭扛风险。

图片来源：unsplash

四. 出险准备啥材料

先给你说第一个必须留好的东西，就是住院期间的所有纸质单据，包括缴费发票、住院费用明细清单。别觉得有手机支付记录就行，保险公司理赔只认医疗机构开出的正规收费原始凭证，哪怕是缴费时的小票，只要是医院盖了章的，都要收拾好放文件夹里。我之前碰到过一个案例，小王上周因为急性肠胃炎住院，出院的时候光顾着赶车，把原始发票随手塞在了牛仔裤口袋，回家洗衣服的时候直接泡了水，发票上的公章和缴费金额全糊成了一片。他跑去医院补开证明，折腾了整整两周，才拿到医院盖章的复印件说明，理赔到账时间也往后推了大半个月，平白多跑了好几趟。

第二样要提前整理的，就是完整的就医病历和诊断证明。这里说的病历不光是出院小结，从你挂号做的第一次检查，到医生手写的门诊病历本，还有拍的CT、X光这些影像报告，都要收齐。不少朋友觉得只有大病才需要留报告，小毛病就不用管了，其实不是，不管你花了多少钱理赔，保险公司都需要通过病历确认你的出险情况符合合同约定，是不是在保障范围内。比如有个小伙子打球摔了胳膊去做手术，出院的时候只拿了出院小结，没把当时急诊的检查报告带上，保险公司没办法确认受伤的具体时间和原因，只能打回来让他补材料，又耽误了好几天。

第三样要提前准备好，就是你的个人身份信息和投保相关材料。一般来说要准备好被保险人的身份证银行卡复印件，如果是给孩子或者老人理赔，那投保人的身份材料也要带上。现在很多人都是在线上买的保险，找不到纸质保单也没关系，直接把电子保单下载下来截图存档，或者把承保公司给你发的投保确认短信留存好就行，不用特意去打印纸质版，只要能查到投保信息就可以。

第四样，如果是因为意外情况出险申请理赔，还要补充好意外发生的相关说明。比如你是走路摔倒受伤，或者是日常通勤发生的小意外，按照要求写清楚意外发生的时间、地点、原因就可以，不用写太复杂，把情况说清楚就行。如果是有第三方涉及的情况，按要求提供对应的相关说明材料就可以，不用过度紧张。

最后给你说个实用小建议，你拿到所有材料之后，可以先复印一份自己留底，再把原件按顺序整理好寄给保险公司，或者按保险公司要求上传清晰的扫描件。现在不少保险公司都开通了线上理赔通道，直接在官方平台上传材料照片就行，不用跑线下网点，传的时候注意每张材料都拍清晰，公章和文字不能模糊，这样审核速度会快很多。如果对材料有不清楚的地方，直接联系你的保单服务人员确认，别自己瞎猜乱凑材料，反而耽误审核进度。

结语

简单给大家捋明白啦，咱们国内的医疗保险金，基础医疗险主要给社保目录内的住院相关费用给付，超出目录的自费项目得靠合适的商业医疗险补充。不管你是刚工作预算有限的年轻人，还是要给老人孩子配保障的家庭支柱，先理清楚自己需要覆盖哪些花费，再对应选符合需求的产品，记得留好所有理赔材料，这样真出事的时候，才能顺顺利利拿到给付，帮咱们扛住医疗开销的压力。

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