少儿门诊保险报销流程及手续流程

引言

家里娃突然发烧感冒跑门诊，看完病才想起买了少儿门诊保险，却不知道怎么申请报销？要准备啥东西？走啥流程？别慌，这篇内容就给你说清楚这些疑问。

一. 选择合适的保险

先给不同情况的小朋友直接说对应选法，咱们一条条说清楚。

如果你家是刚出生到3岁的娃，平时娃跑跳容易磕着碰着，换季也容易感冒跑门诊，家里月收入中等，每个月能拿出百八十块安排保障，那就选一年一买的消费型少儿门诊险，不用多花冤枉钱在返本之类的附加责任上，把钱都用在门诊报销的额度上就好。我邻居家的森森，刚满2岁，上个月入秋连续两周支气管炎，每周都要去社区医院做雾化，之前宝妈图便宜选了没包含门诊责任的，一分钱都报不了，后来换了包含普通门诊的险种，之后再去做雾化，就按照比例报了八成左右，一下子减轻了不少负担。

如果你家娃已经上小学或者初中，平时学校有统一买的基础保障，想要再加一层保障，家里条件还不错，想给娃把门诊和住院都覆盖全，那就选附加了门诊责任的综合少儿保障，不用单独再买两份，责任叠加起来更实用。楼下张姐家儿子上四年级，平时爱踢足球，上周抢球摔了去医院清创缝针，加上后续换三次药花了小两千，学校的基础报了一部分，剩下的刚好走附加门诊责任报了，自己只掏了一百多的起付线。

如果你家娃本身有点小健康问题，买不了普通的综合保障，那就专门找健康告知宽松的少儿门诊险，别硬着头皮投健康要求严的，不然最后理赔的时候会被拒，白交了钱。我闺蜜家娃小时候得过轻微的皮肤过敏，投普通险种的时候问到相关病史，她一开始没说，后来孩子因为过敏去门诊拿药申请报销，保险公司查到既往病史不给报，后来换了一款健康告知不询问这类小问题的，这次换季孩子过敏再去拿药，就顺利报了一半。

如果你家每年只计划拿很少的钱安排，那就优先选覆盖社区医院和定点公立医院普通门诊的就行，不用强求特需部国际部的保障，这类要求高的保费也更贵，大部分孩子平时看病都用不上，浪费保费。邻居家刚上幼儿园的朵朵，宝妈一开始贪责任全买了包含特需的，一年交了三百多，后来发现朵朵一年顶多去两次社区感冒拿药，换了只保普通公立和社区的，一年才一百多，报销比例还比之前的高，更贴合实际需求。

最后提醒一句，给娃买之前，先看看家里已经有的医保和其他保障，算一下缺口再买，别重复买相同责任的，多买也不能重复报销，白多交了保费。比如已经有医保了，再买门诊险就选能报销医保报销后剩余部分的，这类产品保费更低，实用性更强。

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二. 了解保险条款

先给你划个重点，拿到条款别直接扔一边，一定要翻到保障责任那一块看清楚。比如我邻居家小壮，3岁跑跳摔破膝盖缝了五针，家长买了少儿门诊保险，以为只要是门诊就能报，结果条款写了只报因疾病导致的门诊，意外门诊不在保障范围内，最后一分钱都没报成，白瞎了缴费的钱。所以你得先明确，这款保险保的是疾病门诊，还是意外门诊，还是两者都保，别等出事了才拍大腿。

接下来要看清楚免赔额和报销比例。什么意思？直接给你说干货：免赔额就是报销前得自己先掏的钱，比如条款写单次门诊免赔额50元，那你这次门诊花了200元，就要先扣掉50元，再按比例报剩余部分。不同的产品，免赔额设置不一样，有的是每次都扣，有的是一年累计扣一次，你得看清楚。报销比例也分情况，社保内用药报销多少，社保外自费项目又给报多少，我见过不少家长选的时候只看整体比例，忽略了社保外的部分，孩子感冒开了自费的进口药，最后只报了几块钱，起不到太大作用。

然后要盯紧医院范围，条款里写的医院是不是你家附近常用的公立医院普通部？有些条款要求必须是二级及以上公立医院，你家小区门口的社区医院虽然方便看病，但不在条款约定的范围内，去了也报不了。举个例子，张姐家娃周末晚上发烧，家附近就是社区医院，看完花了小一千，回头申请报销才发现，条款只认二级以上公立医院，社区医院不符合要求，报销直接被拒了。如果平时你习惯带娃去社区医院看门诊，就找条款支持社区医院报销的产品，别给自己添堵。

再看看免责条款，这部分一定不能跳着看。比如条款里会写，孩子正畸、整容、体检这些美容健康项目不报，先天性疾病过往疾病也不报，还有一些家长带娃去私立医院特需部看病，不少条款都把特需部列为免责，这些都要提前记清楚。比如之前有个妈妈带娃去做牙齿矫正，想着自己买了门诊保险就能报，翻了免责才看到，牙科正畸不属于保障范围，根本没法申请报销，提前看清楚就能避免这种白跑的情况。

最后还要看年度限额和每次门诊限额。不少产品不光有一年最多能报多少钱的限制，单次门诊也有上限，比如单次最多报500元，你一次花了1000元，超过部分就得自己出。如果家里娃体质偏弱，一年要跑好几次医院，就选年度限额高一些的，满足多次看病的报销需求，别到了年底再看病，已经超过限额报不了了。不同的额度对应不同的价格，你可以根据自己娃的身体情况选，不用盲目追求高限额，适合自己就好。

三. 准备所需材料

第一份要准备的就是小朋友的身份材料啦，要是小朋友还没办身份证，直接带上户口本本人页的原件和复印件就行，要是已经办了身份证，正反两面的复印件也别忘了准备。我邻居家张妈妈上周给5岁的儿子报门诊报销，一开始只带了自己的身份证，忘了带娃的户口本，只好又跑回家取，白白耽误了小半天时间，你可别犯这个错哦。

第二份必须准备的就是门诊的诊疗材料啦，最核心的就是医生开的诊断证明，记得要让医院盖好公章才行，自己手里留好原件，给保险公司交复印件就可以，别把原件都交上去，万一之后还有别的报销要用就麻烦了。然后就是门诊的病历本，不管是手写的小本子还是电子病历，都要打印出来，上面要写清楚就诊时间、症状、医生的处理方案，缺了这些内容保险公司核报的时候还会打回来让你补。

第三份就是所有费用的票据，这个绝对不能丢，一定要保管好。咱们去门诊看完病，不管是挂号费、检查费还是药费，每一张收费票据都要收好了。要是你是线上付款没拿纸质票，一定要去医院收费窗口打印正规发票，收据是不行的，必须要带医院收费章的正式发票。前阵子我同事小李，带女儿去看结膜炎，缴费都是扫手机，忘了打发票，后来跑了两趟医院才补打出来，折腾了好久。如果票据不小心弄丢了，要尽快去医院申请补打，很多医院都可以补打发票存根联，记得让医院盖章才有效。

第四份要准备的就是跟保险相关的材料啦，如果你是在保险公司线下买的，要准备好保单复印件，如果是线上买的，把电子保单打印出来就行，不用带厚厚的纸质合同。另外还需要填保险公司给的理赔申请书，一般在网点就能拿，也可以提前在官网下载打印，上面要写清楚小朋友的信息、就诊的情况、你的收款银行账户，别写错开户行和卡号，不然报销的钱打不过来还得重新改。

最后，如果是家长给小朋友代办报销，还要准备代办人的身份证原件和复印件，另外要准备好亲子关系证明，户口本上能体现你和小朋友是母子父女关系的，带户口本就可以，如果户口本不在一块，就要准备出生医学证明的复印件，这个是证明亲子关系用的，少了这个材料保险公司没法确认你是不是有权代办，就没法给你处理报销哦。

四. 报销流程详解

咱们先来说第一种，就是大家去医院看病的时候直接走实时结算，这个方法最省心。举个例子啊，邻居家5岁的浩浩上周着凉发烧，去家门口的定点医院看门诊，挂号缴费的时候，直接把孩子的身份凭证和保险绑定的电子凭证给收费窗口就行，窗口会直接计算可以报销的部分，你只需要交自己要承担的那部分费用就好，不用之后再跑腿交材料申请报销，看完病这笔报销就直接处理完了。这种方式适合大部分去定点医疗机构就诊的情况，大家去缴费之前可以先问问窗口能不能直接结算，能直接走的一定选这个，省好多事儿。

第二种呢，就是事后手动申请报销，要是你去了非定点医疗机构急诊，或者因为特殊情况没走实时结算，那就走这个流程。还是说个具体例子，我闺蜜家孩子周末跟着去郊外野餐，不小心摔破了胳膊，附近只有一家非定点的卫生院，紧急处理缝了针花了小一千，当时没法直接报销，那之后就得走手动申请的流程了。第一步你先把所有材料都整理好，别落下东西，整理完就可以找保险公司提交申请了。

现在提交申请大多都能在线上弄，不用专门跑保险公司线下网点。你直接打开投保的对应平台，找到这款保险的保单详情页，点申请理赔报销，按照页面提示一步步上传我们之前准备好的材料照片就行，传完提交就好。要是你不太会用线上操作，也可以带好所有纸质材料，直接去保险公司的线下服务网点，找工作人员帮你提交，两种方式都可以，看你哪个方便选哪个。

提交完申请之后，就等保险公司审核就行，一般来说，材料齐全符合要求的话，几天就会出审核结果。如果审核通过，保险公司会把报销的钱直接打到你预留的银行卡账户里，你到时候查收账户到账信息就可以。要是材料有缺失或者哪里有问题，保险公司的工作人员也会联系你，告诉你补充什么材料，你按照要求补好就行，不用太担心。

这里给大家提个实操小细节，提交材料之后你最好存一下申请的编号，把和工作人员沟通的记录也简单留一下，如果超过正常处理时间还没消息，你可以主动联系保险公司问进度，别干等。比如刚才说我闺蜜家这个情况，她就是线上提交的材料，第三天就收到了审核通过的通知，不到一周报销的钱就到账了，正好覆盖了大部分门诊费用，确实减轻了不少支出负担，这也能看出来走对流程报销其实很顺畅。

五. 注意事项

第一个要提醒大家的是，一定要明确保障的就诊医院范围。咱们举个例子吧：3岁的浩浩周末突然发烧，家附近的私立诊所离得近，姥姥姥爷赶紧带孩子去看了，看完之后想起买了少儿门诊保险，提交报销申请才发现，这款保险只保二级及以上公立医院的普通门诊，私立诊所的费用完全不能报，最后只能自己掏钱。所以你买的时候一定要看清楚，要是平时更习惯去家附近的私立诊所或者社区医院就诊，就挑能覆盖这些医疗机构的产品，别等出事了才发现不符合要求。

第二点，记清楚免赔额和报销比例的约定。还是说刚才浩浩的例子，如果这款保险的门诊免赔额是100元，报销比例是社保报销后剩余部分的80%，浩浩这次看完病，社保报完之后还花了600元，那能报销的部分就是（600-100）×80%=400元，剩下的200元要自己承担。不同的产品免赔额和报销比例不一样，如果你预算比较充足，可以选免赔额低一点、报销比例高一点的，孩子看小病自己掏的钱就少；如果预算有限，选免赔额稍高一点的，价格也会更便宜，适合只需要覆盖稍大额门诊开支的家庭。

第三点，一定要在规定的时间内提交报销申请，别拖。我身边就有这样的例子：5岁的朵朵春天得了肺炎，门诊治疗了小半个月，家长忙着照顾孩子，把报销的事儿忘了，过了半年整理单据的时候才想起要申请，翻条款一看，要求门诊结束后30天内提交申请，超过时间就没法报了，好好的保障没用上，特别可惜。一般来说，大部分产品的申请时效都在1-3个月之间，你看完病整理缴费单据的时候，就顺手把报销申请提交了，别放着忘了。

第四点，如实做健康告知，别隐瞒孩子的身体情况。有位家长给孩子买保险的时候，隐瞒了孩子之前有过反复支气管炎的病史，后来孩子因为支气管炎发作去看门诊，申请报销的时候，保险公司查到孩子之前的就诊记录，直接拒赔了，还解除了合同，保费只退了一部分，亏了不少。不管孩子之前有过小毛病还是慢性病，一定要按照要求如实说，符合购买要求再买，别抱着侥幸心理隐瞒。

第五点，保存好所有的门诊材料，别弄丢。孩子看完病，门诊病历、缴费发票、检查报告单、处方笺这些，全都整理好收好，如果是电子发票，也存好电子档，别轻易删除。要是需要用医保结算，记得先走医保报销，再拿结算单去申请商业门诊保险的报销，不少产品都要求先经社保结算，才能按约定比例报销，没走社保的话，报销比例会低很多，这个一定要记牢。如果你是帮孩子买，买之前先结合自己的情况选：如果孩子平时经常感冒发烧跑门诊，家里预算也够，就选免赔额低、覆盖常用就诊医院的；如果孩子体质挺好，很少看门诊，预算也有限，选免赔额稍高一点的就行，不用花太多钱，也能有基础保障。

结语

总的来说，少儿门诊保险报销不难，只要提前选对适合自家娃的产品、摸清楚条款要求，提前整理好材料，一步步申请就很顺畅。不同家庭可以根据自身情况选：要是预算有限，给娃买基础版就够覆盖日常感冒发烧的门诊花费；预算充足，可以选保障范围更广的，给娃添更全的保障；如果娃平时体质偏弱，常跑医院，优先选免赔额低、门诊报销比例高的就很实用。给你说个真实案例：邻居家3岁宝宝每个季度都得因为支气管炎跑两三次门诊，半年下来门诊花了快两千，因为提前办好了手续交齐了材料，不到一周就报了一千三，大大减轻了家里的负担，这也能看出选对产品走对流程，就能实实在在帮家里减负。记住提前摸清楚流程要求，遇事不慌乱，就能顺顺利利拿到报销款啦。

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