医疗保险给付主要采取什么措施

引言

咱们去看病花了钱，是不是都想知道买了医疗保险之后，钱能怎么拿到手呀？今天咱就把大伙关心的这个问题说清楚，帮你弄明白医疗保险到底是怎么给钱的。

一. 报销流程和比例怎么看

前阵子小区的老张因为急性阑尾炎住院，前前后后一共花了八千块，出院结算的时候直接走了医保报销，自己只掏了不到三千块，不少邻居都跑来问我，老张这个钱是怎么算出来的，其实一点都不难，咱一步步说。

首先，住院费用得先扣掉免赔额也就是起付线，再扣掉医保目录外不能报销的自费项目，剩下的部分才会按比例报销。老张这次住院花的八千块，当地住院起付线是八百块，自费的进口耗材和特殊护理花了两千两百块，扣完这两部分，剩下可以参与报销的金额就是五千块。

医保报销的比例是按医院等级来定的，等级越高的医院报销比例会稍微低一点。老张去的是本地的三级医院，报销比例是百分之七十，那医保报下来就是五千乘以百分之七十，等于三千五百块。所以八千块总花费，减去医保报的三千五百块，老张自己掏了四千五百？不对哦，老张还买了一份商业补充医疗保险，对吧，这时候就轮到商业医疗险来补剩下的部分了。

老张买的商业补充医疗险，免赔额是一万，这次自付部分没到免赔额？哦不对，他买的是零免赔的住院补充医疗，刚好能报医保报销之后剩下的自付部分，而且社保目录内的剩余部分能报百分之百。老张医保报完剩下的四千五百块里，有三千块是社保范围内的自付费用，商业医疗险直接把这三千块都报了，最后老张自己只花了一千五百块的自费项目费用，刚好就是开头说的不到两千块，比一开始预估的省了好多。

这里给大家提个实用建议：不管你买的是社保还是商业医疗险，报销的时候都是遵循补偿原则的，就是你花了多少钱，最多给你报完所有花掉的合理费用，不会让你多拿钱，所以不用重复买多份同类型的医疗险来浪费钱。如果你是刚工作的年轻人，先交职工医保，再买一份免赔额不高的补充医疗就行；如果是年龄稍大、平时住院概率高一点的朋友，可以搭配一份能覆盖自费项目的医疗险，这样大部分花费都能覆盖到。

另外，现在很多医院都支持出院即时结算，医保报销的部分直接就扣掉了，不用你自己先垫钱再跑去社保中心申请，商业医疗险现在也能在线上传材料申请理赔，上传出院小结、费用清单和发票之后，几天就能到账，不用来回跑折腾。大家保存费用单据的时候，记得把发票和明细都留好，不要弄丢，避免影响报销。

二. 异地就医怎备案操作

我邻居老陈夫妇，儿子在外地打拼安家，前年俩老人搬过去帮忙带孙子，没多久老陈血压升高住了院，出院结算的时候才发现忘了备案，原本能报七成的费用，最后只报了四成，平白多花了小一万，心疼得好几天没睡好。

其实备案根本不难，给你说最方便的线上操作，你掏出手机就能搞定。先打开常用的政务服务APP，首页搜“异地就医备案”，点进对应的服务入口，先选自己要备案的类型，一般选“跨省异地就医长期备案”就行，要是你只是去外地旅游临时看病，就选临时备案。

接着按提示填信息，要准备好参保人的身份证，还有你要去就医的那个城市的居住证明，你要是跟着子女住，拿户口本或者子女的房产证就能用，信息填完提交，一般一到三个工作日就能审核通过，结果会发短信通知你，不用你跑线下网点折腾。

要是你不会用智能手机，也不用发愁，让子女帮你弄就行，或者你直接带上身份证、社保卡，去参保地的社区服务中心或者医保经办点，找窗口工作人员帮忙填表格办理，当天就能办好。

还有个小细节要提醒你，备案成功之后，直接拿着社保卡去异地的定点医院挂号住院，出院的时候就能直接结算，不用自己先垫付全部费用再跑回老家报销，省了来回跑的麻烦。要是你换了居住城市，记得及时更新备案信息，别影响下一次报销。像老陈后来补了备案，虽然这次没补上费用，但是之后再去拿药看病，都能直接按异地报销比例结算，也少操了好多心。

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三. 预算不足如何配保障

咱先说说刚毕业工作没两年，月入五千上下，手头没多少积蓄的年轻人。刚工作难免会有个头疼脑热，体检也没啥大问题，先把职工医保缴上，这是基础保障。职工医保每个月从工资里扣的钱不多，单位还帮着缴一部分，住院门诊都能报，先把这个托底兜住。接下来再挑一款一年期的商业医疗险，一年缴费也就两三百块，不会给月入五千的你添负担。挑的时候重点看免赔额，挑个免赔额适中的，保平时住院社保报完剩下的部分，刚好补缺口。我身边有个刚参加工作的小姑娘，去年得肺炎住了一周院，社保报完之后剩下两千多，刚好走商业医疗险报了一千八，自己只掏了两百多，要是没买这个，小半个礼拜的全勤奖就没了，对她来说这笔小钱花得特别值。

再说说上有老下有小，月入八千到一万，要供房贷车贷，手里余钱不多的中年家庭。这种情况优先给家里挣钱的主力配保障，大人先买，小孩老人往后排，别反过来给孩子买一大堆，自己啥保障没有。家里挣钱的主力先缴好社保，然后每人配一份一年期商业医疗险，再加一份保障常见住院责任的就行，两口子加起来一年缴费也就一千出头，不会影响还贷款。孩子也先交居民医保，再配一份几百块的少儿医疗险就够，不用追求贵的长期产品，先把基础保障覆盖住。

然后说说月入一万到两万，预算比前面宽松一些，但还想把钱花在刀刃上的家庭。可以在前面基础上，给家里挣钱多的主力换一份保障责任更全的，缴费不用太急着选一次性缴清，选按月缴费或者按年缴费都行，分摊下来每个月也就百八十块，压力小很多。要是你近几年身体检查出点小问题，比如结节、息肉这类，不用硬挑贵的产品，选健康告知宽松的就行，先买上保住能获得保障的资格，等以后预算宽松了再调整。

再说说已经退休，每月退休金几千块，手头余钱不多的老人。老人先把居民医保或者职工医保保住，要是还没缴够年限，赶紧一次性补缴完，这是最划算的。然后挑专门给中老年人设计的医疗险，别买那种年龄越大价格翻几倍的，找一年缴费一两千以内的，重点保住院自费部分，毕竟老人年纪大了住院概率高，有了这个能少花不少冤枉钱。我邻居李阿姨今年62，退休金每个月四千多，去年花八百块买了一份老人医疗险，年底摔了一跤住院手术，社保报完之后自己本来要掏三万多，结果医疗险报了两万八，李阿姨说这八百块花得比存定期还值。

最后给预算不足的朋友提两个实用小提醒，第一别为了所谓的“全面保障”硬买贵的长期返还型产品，这种每年要缴好几千，连续缴二三十年，很容易因为缴不起中途断缴，最后啥保障都没，钱还退不回来多少。第二先补住院报销的缺口，别急着买带理财功能的医疗险，理财收益比不上保障来得实在，先把看病的钱解决了，再说存钱的事儿，先保障后理财，顺序别错。

四. 常见拒赔原因细解读

第一个最容易踩坑的点，就是健康告知没如实说。我身边有位李姐，去年体检查出甲状腺结节，结节分级不算高，自己觉得不影响投保，买医疗险的时候就没填这项。今年她做了结节切除手术，出院找保险公司申请给付，直接被拒了。

为什么呢？因为医疗险要求投保的时候，就得把已经查出来的异常健康情况告诉保险公司，保险公司核保通过才会承保。你故意隐瞒已经存在的小问题，哪怕后来治的就是这个问题，保险公司肯定不会给钱。给你的建议就是：投保的时候，健康告知问什么答什么，没问到的不用主动说，别抱着侥幸心理隐瞒，查出异常就老老实实写上去，大不了等保险公司核保结果，真的加费或者除外承保，也比最后拿不到钱强。

第二个常见拒赔原因，是事故不在保障范围内。就拿小王来说，他买的是住院医疗险，觉得反正只要看病都能报，结果他去做了美容类的整形项目，术后想申请报销，被直接拒了。美容、整形、洗牙、近视矫正手术这类，绝大多数医疗险都把这些项目排除在外，不在保障责任里，自然拿不到给付。

给你的建议：买之前一定要翻条款里的「责任免除」部分，把不保的内容过一遍，别光听销售说啥都保，自己看清楚才靠谱。如果你就是想保某类特殊项目，比如门诊手术，就找明确把这项写进保障范围的产品，别瞎买。

第三个容易踩的坑，就是过了等待期才申请，但事故是等待期里发生的。举个例子，小吴买完医疗险之后才发现，自己买完第三天就开始腹痛，当时没当回事，熬到等待期过了才去医院检查，查出是急性肠胃炎需要住院治疗，申请给付也被拒了。因为合同里明确写了，等待期内发生的疾病，哪怕你拖到等待期之后再治，也不符合给付条件。

这里给你的建议：买完医疗险之后，如果身体出现异常不舒服，别拖着隐瞒，该检查就检查，真的不符合条件也别硬蹭，不然最后白折腾还拿不到钱。

第四个常见的问题，就是申请给付的时候材料不全。比如老刘住院之后，忘了留好原始的收费票据，只拿了手机拍的照片去申请，票据底联也没去医院补，结果没办法核实话费金额，耽误了好长时间，最后还是没法正常给付。给你的建议：出院的时候就把所有材料理清楚，病历本、诊断证明、收费原始票据、费用明细清单，一样都别落，异地就医的话还要把转诊备案的材料也存好，提前按保险公司要求整理好，能加快给付速度，也不会因为缺材料被拒。

结语

总的来说，咱们国内医疗保险的给付，大多就是报销型和定额给付两种主流方式，大多按照实际花费按比例报销，部分特殊情况也会一次性给付约定额度。就像咱们刚才聊的例子，不管你是刚工作的年轻人，还是帮爸妈办手续的中年人，只要摸清规则，如实做健康告知，按照自己预算选合适的搭配，都能顺顺利利拿到给付的钱。找对适合自己的配置方式，就能踏踏实实拿到该有的保障啦。

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