属于医疗保险给付保险金条件

引言

你有没有过买了医疗保险，出事申请理赔却被拒绝，还搞不懂到底哪儿不符合要求的经历？想知道哪些情况才符合医疗保险给付保险金的条件吗？这篇内容就帮你把这事说清楚。

一.看病报销到底看啥条款？

咱们先讲第一个要点，看病报销必须在条款约定的合理且必要范围内。什么意思呢，我给你说个真实例子：张叔52岁，上次因为膝盖不舒服去住院，本身是退行性关节炎症，医生开的常规治疗方案完全可以控制症状，但张叔自己听说有一款进口保健针能彻底治好，主动要求打，这一针就花了一万二。最后报销的时候，这部分钱一分都没给报，为啥？你翻条款就写得明明白白，只有符合医嘱、为了治疗病情必须花费的项目才符合给付条件，主动要求的非治疗必需保健项目，不在范围内。建议你看病的时候别乱加非必需项目，真要做特殊项目先看看条款要求，别自己掏了钱还报不了。

其次，要注意报销的费用范围，条款一般会明确约定，包含哪些费用、排除哪些费用。还是接着说张叔这次住院，总共花了五万块，其中三万是目录内的药品和治疗费用，两万是目录外自费进口药和自费耗材。他买的这份医疗保险条款里，只赔目录内的费用，那两万就报不了。如果他选的是包含目录外费用的产品，这部分就能按比例报。建议你买之前先看清楚，条款里写的报销范围，是只覆盖目录内，还是包含目录外的自费药自费项目，根据自己的需求选，怕大病花得多就选包含自费项目的，预算有限可以先选只保目录内的，把基础保障先做起来。

第三，一定要记清楚免赔额的约定，这是很多人容易忽略的点。举个例子，小周今年刚工作，前段时间急性肠胃炎住院，总共花了八千块，他买的那份医疗险免赔额是一万，那八千块没超过免赔额，一分钱都报不了。如果是换了另一次，小周住院花了三万，免赔额一万，那就是三万减一万，剩下两万按约定比例赔付。建议你根据自己的情况选免赔额，一般免赔额越高，保费越便宜，免赔额越低，保费越贵。年轻人身体好，很少住医院，选高免赔额的就可以，省下不少保费；如果是年纪大，经常需要住院调理的，可以选低免赔额的，理赔门槛更低。

第四，要注意医院范围的约定，不符合医院要求，肯定不给赔。李阿姨之前去家楼下一家私立康复门诊做理疗，花了六千块，回去申请理赔被拒了，翻条款一看，要求必须是二级及以上公立医院的普通部，那家私立门诊不符合要求，自然不给报。也有的产品条款约定，可以包含部分合规的私立医院，保费会相对高一些。建议你平时看病优先选条款约定范围内的医院，要是想去私立医院接受服务，就选条款明确包含私立医院的产品，别买错了。

第五，责任免除条款一定要看，哪些情况不赔写得清清楚楚，提前搞明白别踩坑。比如很多医疗险都写，正畸、美容整形、不孕不育这些项目不赔，小吴想去做牙齿矫正，提前买了医疗险想报销，最后肯定拿不到保险金。还有一些特殊的项目，条款里都会提前写出来，买的时候一条条扫一遍，把不赔的情况记清楚，心里有数才不会白花钱。

二.既往病史影响理赔吗？

我直接说结论：当然影响，能不能拿到理赔，很大程度上看你投保时有没有如实说清楚自己的既往病史。

我给你说个真事，去年我帮朋友处理过一个理赔案例，32岁的小蔡平时做互联网运营，早就想给自己买一份医疗险，之前单位体检的时候，查出来甲状腺有个三级结节，医生说定期复查就行，不用手术。小蔡当时觉得这点小事不算病，怕说了之后不让买，投保的时候健康告知那一栏关于结节的询问，直接选了“无”。

投保过了一年多，小蔡复查的时候发现结节长大了，医生建议手术切除，术后病理结果是良性肿瘤，前后住院加上调理花了快一万八，去掉医保报销的部分，自己还掏了八千多，他想起自己买了医疗险，就提交了理赔申请。

结果保险公司一查，调出来他投保前一年的体检报告，明确有甲状腺结节的记录，投保的时候没有如实告知，直接拒赔了，还解除了保险合同，只退了他剩下的现金价值，八千多的自费费用一分都没报。小蔡当时特别后悔，说早知道就老老实实说了，哪怕加费承保或者除外责任，也比现在拿不到理赔强。

给大家第一个可操作的建议：健康告知问到的问题，你一定要如实回答，别存侥幸心理。现在体检记录、医院就诊记录都是联网可查的，保险公司理赔的时候都会调阅，想瞒根本瞒不住。如果健康告知没问到你的某个小问题，你也不用主动说，不用没事给自己找事。

如果已经查出来有大大小小的问题，比如结节、息肉、高血压，给大家第二个建议，别直接瞎投保，可以多试试不同的投保渠道，很多产品对于不同程度的既往病史，核保结论不一样，比如同样是甲状腺三级结节，有的产品会直接除外甲状腺相关责任承保，有的会要求先做穿刺看结果，你可以选核保结论对自己最有利的那个。

第三个建议，如果已经投保了，后来才想起自己忘了说某一项既往病史，赶紧联系保险公司补充告知，越早处理越好，很多时候不会影响后续的保障，别等出事了才想起补，那时候真的来不及。

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三.预算有限怎么选合适？

先抓核心风险，别想着一口吃成胖子。预算有限的时候，优先覆盖大额住院医疗开支，别被乱七八糟的附加保障牵着走。很多新手朋友总想着什么都保，把意外、牙科、住院津贴全加上，结果保费翻了好几倍，核心的大病医疗保额反而买得不够，真出事起不到作用。

选一年期产品就行，不用硬挤钱买长期保障。刚工作没积蓄的年轻人，或者家里有老人想补充保障又拿不出太多钱的，一年期医疗险每年只需要几百块，甚至有的不到两百块就能买到不错的额度，完全符合咱们现阶段的需求，先把保障缺口填上，等以后收入涨了再换长期产品也不迟。

我们小区的小李，刚毕业半年，每个月到手也就四千出头，除去房租吃饭，每个月能攒下来的钱不到一千。他之前听朋友说保险要买全，咬咬牙想每个月挤五百买一份带很多附加责任的长期医疗险，结果连续两个月吃泡面，还差点交不起房租。后来他调整了思路，只买了一份一年期的医疗险，每年保费三百出头，算下来每个月才二十多块，完全不影响日常开销，还拿到了足够覆盖大病住院开支的保额。

一定要看好免赔额，别为了零免赔多花冤枉钱。很多产品会推出零免赔的版本，保费比一万免赔额的贵一倍还多。其实一万以内的住院开支，大部分家庭都能掏得出来，咱们预算有限，不如把这部分省下来的钱加到保额上，万一真的生了大病，更高的保额能帮我们扛更大的压力。

别跟风买捆绑销售的产品。不少线下产品会把医疗保险和重疾险、寿险绑在一起卖，看起来保障全，其实总价高得离谱，拆开单独买预算不够，硬买只能把保额砍得很低。预算有限就单独买医疗保险，只抓咱们当下最需要的住院报销责任，剩下的保障等以后手头宽松了再慢慢加，这样每一分钱都花在刀刃上，不会浪费。

四.赔付流程怎么走快些？

提前整理好所有理赔材料，别等提交申请了才翻箱倒柜找东西。像门诊病历、住院的出院小结、费用发票、费用明细清单、检查报告这些，每一样都要留存好原件。如果你已经走了医保报销，要提前从医保那边拿到报销后的分割单，这些材料都是保险公司核定理赔金额的关键，缺一样都可能耽误审核进度。

我给你说个真实例子，赵阿姨去年查出肺炎住院，出院当天就把所有材料整理出来了：从挂号开始的门诊病历，到住院后的每日费用清单、出院小结、全额缴费发票，一样不少整理在文件袋里，还提前把每一份材料都复印了一份留底。提交申请的时候，保险公司核对材料一次就通过，三天理赔款就打到了她的银行卡里。

选线上申请理赔，比线下跑网点交材料快很多。现在大多数保险公司都有官方的线上服务渠道，按照指引上传材料照片就行，不用跑线下排队等待，也不用花时间邮寄材料，在家就能完成申请。如果是金额比较小的理赔申请，线上申请还能走快速审核通道，到账速度比线下快不少。

提交申请之后，别一直干等，也别天天催审核，保持通讯畅通就行。如果保险公司核赔的时候，需要你补充额外的材料或者确认一些细节，会打电话联系你，你只要及时回复、按要求补充材料就好。之前有个朋友，提交理赔申请之后换了手机号没更新，保险公司联系不上他，硬生生把理赔流程拖了半个多月，特别耽误事，这个小细节一定要注意。

如果你提交材料之后，超过约定的审核时间还没有消息，可以找你的投保协助人员咨询进度，别自己瞎猜瞎跑。专业的协助人员可以帮你跟进流程，帮你对接保险公司的核赔部门，遇到小问题也能帮你快速协调解决，比你自己对接要顺畅不少。只要材料真实齐全，符合给付条件，理赔流程走起来其实很快，不用过分担心。

五.不同人群咋配保障方案？

刚毕业踏入社会的年轻人，月薪大多不高，积蓄不多，日常大概率是久坐办公，偶尔熬夜赶项目，得小病小痛的概率不算低，同时抗风险能力弱，稍微大点的病就能把不多的积蓄掏空。建议你选低免赔额的普通医疗保险，缴费选按月缴，每个月几十块就能搞定，不会给生活添负担，日常感冒住院、小手术都能报销一部分，先把基础保障兜住，等以后收入涨了再补充更高额度的保障就行。我身边就有个刚工作两年的小姑娘，前阵子急性阑尾炎住院，花了快八千，自己只掏了不到一千，剩下的都走医疗保险报销了，要是没买这份，她那个月连房租都差点凑不出来，这份小保障帮她解决了大麻烦。

上有老下有小的中年家庭支柱，是整个家庭收入的主要来源，身体因为常年操劳，多多少少会有些小毛病，一旦病倒，整个家庭的收入都会受影响，医疗开支还会额外增加。建议你搭配两份医疗保险，一份是高额度的大病医疗保险，一份是补充普通门诊的小额医疗保险。预算充足可以选长期缴费，每年保费稳定，预算稍微紧张选一年期也可以，优先把大病保障做足，毕竟一场大病的治疗费用对普通家庭来说压力不小，足额的医疗保险给付，能帮你撑起治疗费用，不用动孩子的教育金，也不用动老人的养老钱。邻居家大哥就是中年人，查出来需要做手术治疗，前后花了二十多万，医保报了不到十万，剩下的都走医疗保险给付了，自己只出了几万，没动家里准备给孩子出国念书的积蓄，整个家庭的生活没受太大影响。

给未成年孩子配置，不用追求太高的额度，优先选覆盖门诊和住院的小额医疗保险，孩子体质弱，动不动就感冒发烧肺炎住院，小额的就能覆盖大部分开支。如果孩子本身有一些先天的小问题，一定要如实做好健康告知，选能智能核保的产品，有些不严重的异常也能正常承保。不要盲目给孩子买高额度大病医疗险，先把大人的保障做全再考虑孩子，很多家长刚当父母，一心想着给孩子买最好的，自己没保障，真要是家长出事，孩子的保费都交不起，反而更麻烦。楼下水果店老板家的孩子，三岁的时候住了半个月院，花了六千多，报销完自己只花了一千出头，老板说当初每个月几十块买的，没想到刚用上就帮了忙。

给已经退休的老人配置，老人年龄大，买很多保险都会被限制，不少产品年龄超过了就买不了，而且健康告知也会更严格。建议优先选不问健康告知或者健康要求宽松的医疗保险，重点看癌症医疗、住院医疗的给付条件，老人得癌症的概率相对高，能覆盖癌症治疗费用就很实用。预算不用定太高，每年一千多到两千多就可以，不要花太多预算在老人的保险上，毕竟老人年龄越大，保费会越高，别给子女添额外负担。我亲戚家阿姨，六十多，之前体检查出有高血压，好多产品买不了，最后选了一款健康要求宽松的，后来查出来乳腺癌，治疗花了十几万，医疗保险报了八万多，本来子女都准备凑钱了，报销之后减轻了好大一部分压力。

本身有一些基础病的朋友，不要因为有异常就不买保险，也不要隐瞒病情硬投保。现在有不少针对慢病人群的医疗保险，高血压、糖尿病这些常见的基础病，也有产品可以选，你投保的时候一条一条对着健康告知填，问到的就如实说，没问到的不用主动说，找能人工核保或者智能核保的产品尝试，哪怕费率稍微高一点，能买到保障就比没有强，真出事的时候，符合给付条件就能拿到保险金，比自己硬扛要好太多。之前有个糖尿病患者朋友，一开始担心买不了，如实核保之后正常承保了，后来因为糖尿病并发症住院，顺利拿到了保险金给付，解决了不少开支问题。

结语

总结下来，满足给付保险金条件其实很清晰，首先你得如实做好健康告知，其次看病发生的治疗费用要在合同约定的保障范围里，同时要过了等待期、符合约定的就诊要求，满足这些要求，就能顺利拿到保险金啦。大家买之前多核对条款，结合自己的年龄、收入、健康状况选，就能挑到适配自己需求的保障。

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