医疗保险的给付条件是多少

引言

你是不是也有过这样的疑惑，买了医疗保险，到底满足哪些条件才能拿到给付呢？今天咱们就把这个问题说清楚。

一. 就医医院资质如何认定

我先给你说个身边真实的事儿，去年冬天张大爷咳嗽得厉害，嫌大医院人多排队，家楼下刚好开了一家私立专科诊所，宣传说治呼吸疾病效果好，张大爷就直接在那儿住了一周，前后花了快六千块。出院拿着单据找保险公司申请理赔，结果直接被拒了，为啥？就是因为这家诊所不在保险约定的医院范围内。

咱们先说最常见的要求，多数医疗保险都会约定，要去国家认可的公立定点医疗机构才行，不是随便找个能看病的地方就能报。比如很多人会去那种未纳入医保定点的私立诊所、私人开办的美容整形机构、甚至是一些没有正规资质的养生馆做调理，这些地方哪怕真的花了钱看病，也不符合给付条件，拿不到理赔款。

那有些朋友会问，我想去公立三甲的特需部、国际部看病，这个能算吗？得看你买的保险条款怎么写，有的普通医疗险不涵盖特需部国际部，只有中高端的才会包含，如果你买的是普通医疗险，去特需部生孩子、做检查，这部分费用也报不了。所以投保前一定要翻一下条款里关于医院范围的描述，别想当然觉得都是公立就能报。

给你说个实用的小技巧，怎么查你想去的医院是不是符合要求？你可以直接打保险公司的客服电话，报医院名称问，也可以查当地医保局公布的定点医疗机构名单，能在名单上查到的公立医疗机构，基本都符合绝大多数医疗险的要求。另外还有一些特殊情况，比如你突发急病，半夜晕倒找不到定点医院，就近去了非定点的私立医院急救，这种情况多数保险公司是可以通融赔付的，但你出院之后一定要及时把急诊急救的相关病历都保存好，跟保险公司说明当时的情况。

给你一个明确的操作建议：投保前先确认你家附近、常去的大医院是不是在保险约定的范围内，如果有想去特需部、国际部看病的需求，就选包含这些范围的产品，预算有限只选普通住院医疗的，就认准二级及以上公立定点医院的要求选，买完之后也可以把符合要求的医院名单存到手机里，真要住院提前跟医院护士台确认资质，避免花了钱拿不到理赔的麻烦。

二. 等待期和既往症责任界定

买完医疗保险之后，不是立马就能申请赔付，都设置有等待期，不同产品等待期时长不一样，常见的是30天到90天不等，这个一定要记清楚，别买完就以为万事大吉，该注意的地方一点都不能马虎。

我身边就有现成的例子，去年刚毕业的小林，找完工作攒了几千块，想着给自己补一份商业医疗保险，下单的时候没仔细看条款，买完第三天就感觉肚子隐隐作痛，赶紧去医院检查，查出是急性阑尾炎需要手术，前前后后花了快八千块，出院之后拿着单据找保险公司申请报销，才看到合同里写了90天等待期，最终一分钱都没报下来，小林悔得不行，说当初要是多扫一眼条款都不会犯这个错。

除了等待期，既往症的界定是很多人容易踩的坑，很多人以为只要没确诊过的小毛病就不算既往症，其实不是，只要投保前已经出现明显症状，就算没去医院确诊，也可能被认定为既往症。之前碰到过一位陈阿姨，半年前就经常出现头晕头疼的情况，自己在家量血压发现有点高，想着没去医院看过，买医疗保险的时候就没填进去，投保半年后查出脑供血不足需要住院治疗，申请报销的时候，保险公司调取了她小区门口诊所的购药记录，发现她早就买过降压药，最终认定属于既往症，直接拒赔了。

给大家说几个实打实的操作建议，第一，如果你已经想好要买医疗保险，尽量早买，别等身体已经不舒服了才想起买，这个时候大概率赶不上，还白白浪费保费。第二，健康告知一定要如实填，问到你的问题就如实说，没问到的不用主动多说，别抱着侥幸心理隐瞒，现在医院、体检机构的记录都是联网的，一查就能查到，隐瞒根本没用。第三，如果真的有一些小毛病，比如结节、增生这类常见问题，可以多试几家的核保，有的会除外承保，有的会标准体承保，不用直接放弃。

最后再提醒一句，要是你刚过等待期就出险，也不用太紧张，只要你投保的时候如实告知了，没有隐瞒信息，符合其他给付条件，就正常提交材料申请就可以，不用自己吓自己，只要你没违规，该给的给付都会正常给到你。

三. 报销比例与免赔额门槛

先给你说清楚，你拿到的报销钱，肯定不是你花的所有钱，得先扣掉免赔额，剩下的部分再按比例报，这是基本规则，别被“报销住院费”的说法误导，觉得花多少就能报多少。

拿我身边的张阿姨举个例子吧，张阿姨去年冬天做膝盖置换手术，总共花了9万多，其中两万多是医保目录外的自费进口材料，剩下的六万多走医保报了三万多，自己还承担三万左右。她买的商业医疗保险免赔额是一万，报销比例是社保范围内剩余部分80%，社保外自费部分60%，算下来最后一共报了两万一千多，自己最终掏了九千多，比原本计划少花不少钱，但也不是全报。要是张阿姨一开始不知道免赔额和报销比例的规则，肯定会觉得保险公司少给了钱，闹误会。

不同产品的免赔额差别挺大，你得根据自己的预算选。预算有限，一年拿不出几百块交保费，那就选免赔额高一点的，一般一万免赔额的产品，保费会便宜不少，这种产品管的是大额住院开销，平常万一生病花个几万，扣掉一万免赔额，剩下的也能报不少，够覆盖大风险。要是你预算充足，想要平常小住院也能报，那就选零免赔或者五千免赔的产品，只不过这种产品保费会高一点，你得算好自己的年度结余，别让保费占了太多日常开支。

报销比例也分不同情况，社保报销完剩下的部分，多数产品能报80%到90%，要是你买的是有社保版本的产品，一定要先用社保报，不然商业保险的报销比例会降不少，本来能报80%，没走社保可能只能报60%，平白少拿不少钱。像我同事小周，上次急性肠胃炎住院，忘了自己有社保，直接走商业保险报，最后比预计少拿了一千多，后悔了好久。

给你两个直接能用的建议，第一，买之前一定要算清楚，如果我生病花了十万，扣除免赔额之后，自己还需要承担多少，心里有个数再下手。第二，社保一定要先交，商业医疗险作为补充，有社保的情况下买商业医疗险，保费更便宜，报销比例也更高，绝对不亏。别光看宣传说能报销，自己得把免赔额和比例掰扯清楚，真出险的时候才不会慌。

图片来源：unsplash

四. 不同人群选购策略推荐

刚毕业的年轻人手里预算不多，每个月剩不了多少闲钱，大多健康状况不错，很少跑医院。优先配置百万医疗险，一年保费只要几百块，就能拿到几百万保额，刚好能覆盖大病住院的大额支出，应付突发重病不至于掏空存款。要是连几百块保费都觉得有压力，可以先买当地的普惠型医疗险，每年几十块，就算有小毛病也能买，先把基础保障兜住，等以后收入涨了再补其他保障。

三四十岁的成家人群，上有老下有小，家庭开支大，自己是家庭经济支柱，不能倒。建议搭配好两份医疗险：一份百万医疗险覆盖大病住院费用，一份小额医疗险补充百万医疗险的免赔额，平时日常住院、门诊的花费也能报一部分。这个阶段要优先配够保额，不用纠结过多花哨责任，保费控制在家庭年收入的5%到8%就好，别让保费占用太多育儿、养老的储备资金。去年有位35岁的用户，家里孩子刚上小学，老人需要赡养，他只给全家配了百万医疗加小额医疗，两个人加孩子一年保费才两千出头，今年他做肺结节手术，总花费七万多，社保报了三万，百万医疗险扣掉免赔额又报了三万八，自己只花了两千多，没给家里添负担，正好符合他的需求。

五六十岁的中老年人群，大多已经退休，不少人有高血压、糖尿病这类基础病，很难买到健康要求严格的商业医疗险。先试试普惠型医疗险，大多不需要健康告知，就算已经得过大病也能买能赔，每年保费不高，性价比不错。要是身体条件还不错，没什么大毛病，能通过健康告知，可以选专门给中老年人设计的百万医疗险，保障责任更全，报销比例更高。有位58岁的阿姨，有五年糖尿病史，想买普通医疗险过不了健康告知，最后买了普惠型医疗险，去年因为糖尿病并发症住院花了六万多，社保报了两万多，普惠型医疗险又报了两万，自己花的钱比预期少了一半，切实减轻了子女的压力。

已经患慢性病的人群，不用硬抢健康要求严格的医疗险，先选不需要健康告知的普惠型产品，至少能覆盖一部分住院花费，别因为买不了高标准产品就索性不配置保障。要是部分慢性病人群，可以找对慢性病投保宽松的产品，只要如实告知自己的病史，符合要求就能投保，别隐瞒病史，不然最后拿不到理赔得不偿失。

儿童群体，已经有少儿医保打底，在此基础上补充一份百万医疗险，再加一份小额门诊医疗险就够。孩子平时容易感冒发烧，小额门诊医疗险能报门诊和小额住院的花费，百万医疗险应付白血病这类大病的大额支出，一年保费加起来也就几百块，大部分家庭都能承受。别给孩子买太复杂的捆绑型产品，贵不说，保障还不实用，先把医疗保障做足，再考虑其他类型的险种就好。

五. 出险报案流程要记牢

第一时间联系保险公司备案，别拖。之前我见过一位陈阿姨，上周做完手术才想起给保险公司打电话，结果因为间隔时间太长，保险公司需要额外核对就诊记录的真实性，前前后后多花了三个多月才拿到赔款，本来等着赔款交第二次治疗费，差点耽误了安排。所以只要你确诊符合理赔要求的病症，或者刚办完住院手续，抽空就打官方客服电话说清楚情况，别等所有治疗都结束再想着报案。

报案的时候要说清楚关键信息，别东拉西扯说没用的。比如你得说清楚被保人是谁，什么时候因为什么病住的院，在哪家医院，现在治疗到哪一步了，别说一堆自己发病时候的情绪感受，耽误接线员记录信息，也耽误你的备案进度。信息说对了，保险公司才能更快给你发需要准备的材料清单，省得你后续一遍遍补信息。

所有和治疗相关的材料都要留好，别随便丢。门诊的病历本、医生开的诊断书、缴费的发票、费用明细清单、住院的出院小结，这些都是必须要的材料。之前有位小吴，做完手术后把缴费原始发票丢了，只找到了手机里的拍照截图，跑去保险公司申请理赔，没办法通过审核，最后又折腾去医院补打发票，跑了两趟才办好。如果是线上报案，可以提前把这些材料扫描成清晰的电子文件存好，纸质材料放文件袋里密封收起来，别折坏弄脏。

按照保险公司要求提交材料后，主动跟进进度，别干等。提交完材料过了一周，可以主动打电话问问材料齐不齐，有没有哪里需要补充。有些时候保险公司审核的时候，会发现你的诊断记录缺了某一页，或者费用明细没有盖章，如果一直不联系你，你又没主动问，就会白白耽误理赔时间。之前张哥就是提交完材料就不管了，拖了一个月才知道缺了医院的盖章，又重新跑了一趟医院，晚拿了一个月赔款。

拿到赔款之后，核对一下赔款金额和之前算的是不是一致。如果有不对的地方，马上联系保险公司的理赔专员询问明细，哪部分扣了钱，为什么扣，都问清楚。如果符合合同约定的给付条件，保险公司会给你明确的答复，确实有误也会及时补全差额，别拿到钱就不管了，稀里糊涂吃哑巴亏。

结语

其实总结下来，医疗保险的给付，核心就是满足四个条件：在符合要求的定点医院治疗、过了保单约定的等待期、保障范围内的相关医疗费用、投保时做好如实健康告知，满足这些条件才能顺利拿到给付。大家买之前多核对几条要求，根据自己的年龄、预算和健康状况选适合自己的配置，别盲目跟风下单，就能给自己攒好靠谱的医疗保障啦。

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