基本医疗保险给付标准是什么意思

引言

你是不是看完医保报销单，忍不住挠头想问：怎么实际报销的钱跟我算的不一样？基本医疗保险给付标准到底是什么意思呀？别着急，这篇内容就帮你把这个问题讲明白。

一. 起付线和封顶线是啥

去年冬天，家住天津的老王不小心摔折了腿，住了12天医院，前前后后算下来总共花了两万块。出院结算的时候，老王一看报销单，报销下来才八千出头，自己还要掏一万两千多，当时就有点纳闷：明明自己交了好几年医保，怎么才报这么点？其实问题就出在起付线和封顶线这两项上，咱们直接说具体的。

老王这次住的是当地的三级医院，当地基本医保的三级医院住院起付线是一千块。意思就是，这一千块得老王自己掏，医保不给报，超过一千块的部分，才会进入医保报销的范围。要是老王这次住院只花了八百块，那一分钱都不会走医保报销，全部费用自己承担。要是换作去二级医院，当地起付线就是五百块，社区医院的起付线还会更低，这下你就懂了吧，不同等级的医院，起付线不一样。

再来说封顶线，老王这次住院报销到八千就停了，是因为当地基本医保一年内住院报销的封顶线就是八万？不对不对，老王的情况是，他当年上半年因为肺炎住过一次院，那次已经报销了七万两千块，加上这次报销的八千块，刚好到了全年八万的封顶线，所以这次超过封顶线的部分，就不能再走基本医保报销了，得自己承担。要是全年累计报销没到封顶线，超出起付线的部分都能按比例报。

给大家提个实用建议，平时看病，如果是一些小病小痛，比如普通感冒肺炎康复调理，能去低等级医院就别往大医院挤。一来大医院人多排队久，二来低等级医院的起付线更低，报销比例还更高，自己掏的钱反而更少。比如同样是花五千块住院调理，社区医院起付线三百，报销比例百分之八十，算下来自己只要掏一千两百多；要是去三级医院，起付线一千，报销比例百分之六十，自己就得掏两千六百块，差了一倍还多。

还有一点要记牢，如果你是全年多次住院的，起付线的规则也不一样，有的地方第二次住院起付线会减半，第三次及以后住院就不用再扣起付线了，具体可以提前打医保部门的电话问清楚，结算的时候也能对照着算，避免出问题。要是你全年看病报销已经快摸到封顶线了，后续要是还需要治疗，可以跟医生沟通，看看能不能挪到下一年再办理入院，这样下一年度的报销额度就又恢复了，能多报不少钱。

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二. 医院选择影响报销吗

我直接给你说结论：选不同的医院，报销比例差别真的挺大，不信咱们看看老李的例子。

老李退休之后膝盖一直不好，上下楼疼得直咧嘴，医生说需要做个膝关节的小手术，预估下来总花费差不多一万二。老李一开始想着，大医院设备好医生经验足，直接去了家附近的三甲大医院。办理入院的时候护士提醒他可以看看报销比例，他没当回事，结果出院报销的时候，只报了三千六，自己掏了八千多。

后来老李下楼遛弯，跟同小区的老棋友张叔聊起这件事，张叔说自己去年做了一模一样的手术，总花费才一万出头，报销之后自己只掏了四千多。老李一听纳闷了，怎么差不多的手术，自己多花这么多？仔细一问才知道，张叔是去家附近的社区卫生服务中心做的手术，报销比例比大医院高不少。

原来咱们国家的基本医保，报销比例跟着医院等级走，等级越高，起付线越高，报销比例反而越低，反过来，等级低的基层医院，起付线低，报销比例还更高。就是为了引导大家，小病不去大医院挤，常见病、慢性病在社区就能看，既能省钱，也不用排队折腾。

给大家说个实打实的可操作建议：如果只是普通感冒发烧、肠胃不适这类小病，或者是高血压糖尿病这类慢性病常规开药复查，直接选社区医院或者二级医院就行，报销下来自己掏不了多少钱。要是确实怀疑有大病，需要做复杂的检查或者手术，再选三甲医院也不迟，这时候该去大医院就去大医院，不用为了报销硬扛，治病才是第一位的。

还有一点要提醒，一定要选医保定点医院，不是医保定点的医院，基本医保不给报销，这点别记错，白跑一趟不说，还得多花冤枉钱。去医院之前可以提前查一下，是不是定点医院，手机上就能查到，花两分钟确认一下，省不少麻烦。

三. 自费药能不能报清楚

不是所有自费药都不给报，也不是所有自费药都能报，分界点很明确，你记好就行。

给你举个实打实的例子，小张刚过三十，去年体检查出肺结节，后来做手术切除，病理出来是早期腺癌，术后医生说可以用一款进口的靶向药巩固治疗，降低复发风险。这款药当时还没纳入医保目录，属于自费药，算下来一个月要花费四千多，小张当时就拿着缴费单去医保报销，窗口工作人员告诉他，这款药不在医保报销范围内，全部费用都得自己出，小张这才明白，不是医生开的药医保都管。

那哪些自费药能走医保报销呢？目前纳入国家医保目录的自费药范畴内的药品，才能按对应的给付标准报销，不在目录里的，基本医保不给报。你别觉得这事离自己远，很多治疗常见疾病的特效药物、进口创新药，都还没进入目录，一旦用到，就得自己掏钱。

不同健康条件的人，应对这事有不同的办法。如果你身体很健康，目前没什么基础病，日常只需要正常交基本医保就可以，平时得的小病，用的药大多都在目录里，能覆盖大部分花费，不用太担心。如果你已经有一些慢性疾病，或者家族有相关病史，未来有可能用到自费药，那你可以在交完基本医保之后，搭配购买一份普惠型的商业医疗保险，这类保险价格不高，一年一两百块就能覆盖不少医保外的自费药花费，经济压力不大，保障也实在。

如果你的经济基础比较好，想要更全面的保障，可以再搭配一份能覆盖自费药的商业医疗险，这类保险能覆盖更多目录外的自费药品费用，遇到大病用到昂贵自费药的时候，能帮你分担不少支出。另外你买药之前，可以提前问一下医生，这款药在不在医保报销范围内，再结合自己的经济情况做选择，别稀里糊涂开了药，最后全得自己掏钱，打乱了自己的开支计划。

四. 不同年龄咋配更好

刚毕业二十多岁的年轻人，大多刚进入职场，收入不算高，身体底子大多不错，偶尔可能会得个感冒发烧，或者出门通勤遇到点磕碰意外。建议你先把职工基本医保缴上，如果是灵活就业也可以交居民基本医保，按最低缴费档次缴就行，每个月或者每年只需要花几百块，就能覆盖日常门诊和小病住院的基础需求，不会给钱包添太大负担。之前有个刚工作一年的小姑娘，骑车下班摔了磕到腿住院，花了八千多，最后医保报了五千多，自己只掏三千，刚好没动用她攒着买笔记本的积蓄，对刚攒钱的年轻人来说，基础保障就够撑住日常风险。

三十多岁到四十岁的中年人，大多上有老下有小，已经有了一定积蓄，身体也开始时不时冒点小问题，不少人还有高血压、脂肪肝这类基础问题。这个阶段建议你把职工医保按正常缴费缴够，要是是个人缴费的话，也选对应的正常档次，尽量别断缴。因为这个阶段得大病的概率比年轻人高不少，更高的缴费对应的门诊和住院报销额度也会更高一点，而且累计缴费年限够了之后，退休之后就能不用再缴费直接享受医保待遇。之前有位35岁的公司职员，查出来需要住院做微创手术，总花费三万多，因为他一直连续正常交职工医保，最后报了两万一千多，自己掏的钱没影响给孩子交兴趣班的费用，也没动给老人准备的备用金。

五十岁左右临近退休的人群，身体的小毛病更多，住院、门诊的需求都变高，如果你之前已经累计交够了年限，只需要正常参保别断缴就行，要是之前缴费年限不够，建议你一次性补缴或者按要求延缴，保证退休后能享受医保待遇。这个年纪不少人会定期去门诊做检查、拿慢性病的药，医保报销之后能省下不少长期开支。之前有位52岁的大叔，有高血压需要长期拿药，每个月在门诊拿药花三百多，医保能报两百多，自己每个月只掏八十多，一年下来能省小三千，这笔钱攒下来出去旅游不好吗。

退休之后的人群，已经不需要自己缴费就能享受医保待遇，要是你所在的地方允许补缴提高报销待遇，可以根据自己的存款情况选择，要是经济条件允许，可以补缴一部分提高自己的门诊报销额度，毕竟退休后年龄大，去医院的次数会多很多。之前有位68岁的阿姨，退休后补缴了部分费用，每年门诊报销额度比原来高了两千多，她冬天容易犯支气管炎，每次去门诊做雾化拿药，一年下来报了快一千八，比没补缴之前多报了九百多，无形中就减轻了负担。

如果是未成年人，建议家长一定要给孩子交居民基本医保，一年只需要几百块，从孩子出生就可以参保。小孩子免疫力差，容易得肺炎、支气管炎这类需要住院的小病，医保能报销很大一部分。之前有个一岁多的小宝宝，秋季得肺炎住院花了六千多，医保报了三千八，家长自己只花了两千多，不会因为突如其来的住院费打乱家庭的日常开支，对普通家庭来说，这就是最实用的基础保障。

五. 异地就医怎么操作顺

先直接说结论：提前做好备案，就能享受跟参保地差不多的报销待遇，不用自己先垫钱再跑回去报销，省事又省心。

咱们先讲赵阿姨的真实经历，赵阿姨今年退休后，跟着儿子去外地帮着带孙子，之前赶上一次摔了腿要住院，一开始没做备案，只能自己先交了全部住院费，出院的时候把一堆缴费单、诊断书攒了一大袋子，自己坐了三个小时火车回参保地的医保局排队报销，等了快一个月才拿到报销款，来回折腾得腰都疼了。后来赵阿姨再去拿药，提前照着社区工作人员说的做了备案，这次住院直接在医院窗口就结算了，只交了自己需要负担的部分，报销的部分直接由医保和医院结算，连跑腿都省了，报销的比例跟在参保地看差不了多少。

不同人群的操作方法不一样，咱们分情况说。如果你是长期跟着子女在外地居住的退休老人，直接办长期异地居住备案就可以。你可以在手机上打开官方医保服务平台的小程序，找到异地就医备案入口，按照提示填好自己的信息和要居住的城市，一般两三天就能审核通过，有效期可以选好几年，之后在这个城市看病都能直接结算。

如果你是短期去外地出差、旅游突发疾病需要就医，直接办临时异地就医备案就行，同样走线上渠道，选临时就医的选项，填好就医的城市和时间，大多当天就能通过，看完病就能直接结算，不用额外跑手续。如果实在不会用手机操作，可以让子女帮你弄，也可以带着自己的医保卡去参保地的医保经办点线下办理，窗口工作人员会帮你一步步弄好。

选医院的时候也要注意，不是所有外地医院都能直接结算，你可以在备案之前，先在官方小程序上查一下你要去的医院有没有开通异地直接结算的服务，选开通了的医院去就诊，就能直接结算。另外就算你临时突发疾病来不及备案，也不用太担心，不少地方都支持就医之后补办备案，你可以看完病之后尽快补做备案，之后也能按规定报销。

最后给不同情况的人再提个针对性建议：如果是长期在异地生活的老人，一定要提前办好长期备案，每年去医院拿药、做检查都能用，每次都省了跑腿；如果是刚毕业去外地工作，还没转社保关系的年轻人，也提前做个临时备案，万一身体不舒服要就医，直接结算不用自己垫钱跑腿，少操不少心。

结语

现在你明白啦，基本医疗保险给付标准其实就是咱们医保能给报多少钱的规则，简单说就是划好哪些能报、能报多少的规矩：起付线以下自己掏，封顶线以上自己担，不同医院报销比例不一样，只有医保目录内的费用才能按规则报。咱们买医保的时候，先把自己常去看病的医院、日常用药对应的报销规则摸清楚；年轻人预算有限优先交职工医保或者居民医保，先把基础保障攥手里，年纪大或者身体不好，再搭配其他商业补充医疗补缺口，异地就医记得提前做备案，这样才能顺顺利利拿到报销，不花冤枉钱。

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