社会医疗保险的给付条件包括哪些

引言

你是不是也好奇，咱们日常交的社会医疗保险，到底满足哪些要求才能拿到给付呀？今天咱们就来把这个问题说清楚。

一. 起付标准如何界定

先给你说直白点，不是住院花一块钱就能走医保报销，得先到咱们说的这个起付标准，超过的部分才会按规则给你报。咱们拿具体例子说，今年年初家住县城的张叔因为胆囊炎住院，一共花了八千多块的住院费用，当地职工医保的住院起付标准是五百块。那就是说，这五百块得张叔自己掏，剩下的七千五百多块，才会走医保的报销流程按比例计算给付。

不同医院等级，起付标准也不一样，这个你一定要记好。一般来说，基层社区医院的起付标准会低一些，三级医院的起付标准会高一些，这样引导大家小病去基层，也能合理分流医疗资源。比如你要是头疼脑热去社区医院住院，起付标准可能只要两三百，要是直接去三级大医院，起付标准可能就到一千上下，不同统筹地区的具体数值会有差异，你可以直接查你当地医保部门公布的数值就行，不用瞎猜。

不同参保身份，起付标准也不一样，职工医保和居民医保的标准不一样。职工医保大多是按月缴费，整体保障水平稍高，起付标准的设置分不同医院档级；居民医保是按年缴费，整体缴费金额低，起付标准整体和职工医保也有区别，大多会比同等级医院的职工医保起付标准稍低一些，你参保的时候可以对照看自己的参保类型。

还有特殊情况，要是一个医保年度内多次住院，起付标准会逐次降低。还是说张叔，张叔同年因为旧疾复发第二次住院，他当地的规则就是，同一医保年度第二次住院，起付标准降一半，第三次及以后住院就不用再起付线了，这个规则是为了减轻多次住院病人的经济负担，你要是真的遇上多次住院的情况，可以提前问问医院的医保窗口，当地有没有这个优惠规则。

给你两个实用建议，第一，要是小病小痛需要住院，本身医院就能处理的，没必要非要去大医院挤，不仅起付标准高，整体花的钱也会更多，报销后的自付部分反而不低；第二，每次出院结算的时候，记得看一下结算单上的起付线项目，核对一下是不是符合当地的规则，要是有疑问直接找医院医保窗口或者当地医保经办机构核对，别糊里糊涂多花钱。

图片来源：unsplash

二. 异地就医备案技巧

现在越来越多人会跨城生活，子女在外地工作接父母养老，或者出差路上突然不舒服发病，异地看病走医保报销，备案就是第一关，没做这步，报销比例可能直接掉十几个点，花冤枉钱太可惜。

我先给大家说个真实例子，小王是做销售的，上个月出差去外地，当天吹了冷风突发急性阑尾炎，疼得直打滚直接送进了当地医院手术，前后花了快八千块。因为走得急，他完全忘了要做异地就医备案，最后报销的时候，只能按转诊外埠的低比例报，自己多掏了快两千块，后悔得不行。要是出发前抽十分钟做个备案，这两千块妥妥能省下来。

现在备案不用跑线下社保局，手机就能操作，我直接给大家说可操作的步骤：打开常用的政务服务APP，找到医保板块的异地就医备案入口，按提示填清楚你要去的城市，还有就医的原因，比如是长期居住还是临时出行，提交之后一般一两天就能审核通过，全程不用交任何材料，非常方便。

如果你是帮家里老人办备案，老人没有智能手机也没关系，让子女拿着老人的医保卡，到参保地的社区服务中心就能现场办理，或者直接打参保地区号加医保热线，客服会一步一步教你在线操作，不用跑很远去医保中心，社区就能搞定。

还有两个细节要提醒大家，第一，如果是长期在异地居住，比如父母搬去子女工作的城市养老，可以办长期备案，备案一次好几年都能用，不用每次看病都重新办；如果是临时出行旅游、出差，就办临时备案，覆盖出行的时间段就可以。第二，备案完成之后，一定要查一下你要去的医院有没有开通异地医保直接结算，大部分公立医院都已经开通了，提前确认一下，避免出院的时候不能直接结算，还要自己先垫付再回参保地报销，来回折腾跑好几趟。

三. 医保目录内用药

赵姐上个月查出支气管炎，去社区医院开了一周的药，结账的时候发现大部分药钱都走医保报了，只掏了十几块自付费用。后来她听邻居说有种进口止咳药效果好，去问医生，才知道那款药没进医保目录，全得自己掏钱。

只有在医保目录里的药，才能走医保给付报销，目录外的药医保不给报，这个是核心要求。你去开药或者住院用药的时候，记着先问医生，哪些药在目录里，别糊里糊涂开了一堆全自付的药，平白多花钱。

目录里还分甲类和乙类，不一样的报销规则。就像赵姐这次开的，里面有三种是甲类药，这部分直接按医保比例全额纳入报销范围，不用你先掏额外的起步钱。还有两种是乙类药，赵姐得先自己付10%左右的费用，剩下的部分再纳入医保报销，比甲类药多掏一点点，但总比全自付划算太多。

如果你是长期需要吃药控制身体情况的中老年朋友，选药的时候优先选目录内的甲类药，只要能控制住症状，就不用盲目选进口目录外药，能帮你省下一大笔长期用药的开支。要是你身体情况特殊，必须用目录外的药，那也得提前做好费用预算，别到缴费的时候才发现钱不够。

年轻上班族平时有点小感冒小头疼，去药店刷医保卡买药的时候，也尽量挑目录内的药，要是你用的是个人账户余额，买目录内药可以直接扣账户里的钱，不用掏现金，要是买目录外的，很多地方也不能刷个人账户，就得自己掏现金了。比如小张上周去药店买布洛芬，这款就在目录里，直接刷了自己医保个人账户的钱，一分现金都没出，比买目录外的同功效退烧药省了几十块。

如果你是给家里孩子开药，也记得提醒医生，尽量开目录内的儿童专用药，大部分儿童常用药都进了医保目录，报销之后家长掏的钱很少，能减轻不少养育负担。

四. 个人账户共济用法

你肯定碰到过这种情况，自己医保个人账户里攒了几千块余额，平时很少去医院开药，余额躺在账户里好像没什么用，而家里退休的爸妈常年需要备常用药，孩子去社区医院拿个过敏药，自己付现金觉得心疼。其实用好医保个人账户共济，就能把你账户里闲置的钱用在家人身上，完全不浪费。

不是随便什么人都能用你的医保个人账户余额，我国多数地区要求共济的对象仅限你的配偶、父母、子女这三类直系亲属，其他亲戚暂时没法用。绑定也很简单，大部分城市都能直接在官方医保APP上操作，打开APP找到个人账户共济绑定的入口，上传家人的身份信息，确认关系之后就能绑定成功，不用专门跑线下柜台排队，十来分钟就能搞定。

给你说个真实的例子，张阿姨今年52岁，已经退休，每个月医保个人账户进账只有不到两百块，她有慢性咽炎，需要长期买润喉的中成药，每个月算下来要花一百多，自己账户的钱用得差不多，每次都得掏现金。张阿姨的儿子小张在互联网公司上班，每个月医保个人账户进账四百多，他平时身体好，一年到头很少去医院，账户攒了快两万块余额。后来小张听社区社保专员说可以绑定家人做共济，就跟着教程在APP上绑定了张阿姨的医保，之后张阿姨再去药店买药，直接从儿子的个人账户里扣钱，不用再掏现金，一年下来能省一千多块，实实在在减轻了家里的开销。

那到底哪些费用可以走共济报销呢？大概有三类，第一是家人在定点药店买处方药、非处方药的费用，都能从你的账户扣；第二是家人去定点医院看门诊，自己需要支付的自费部分，也可以走共济扣除；第三是家人住院的时候，按规定需要自己负担的自费医疗费用，同样可以用你的个人账户余额支付。需要注意的是，共济只能用你个人账户里的结余资金，统筹基金的钱没法用，也不能提前透支，账户里有多少钱就能用多少。

这里也给大家两个实用的操作建议，如果你平时个人账户余额比较多，自己用不完，就尽快帮有日常购药、看病需求的家人绑定，别让钱闲置；如果你家里老人孩子经常需要看病买药，你自己余额不多，可以让你配偶、兄弟姐妹里余额多的绑定家人，根据家里的实际情况来安排就行。另外，每次帮家人付完费用，可以在医保APP上查一下消费记录，避免出现错扣的情况，总体操作下来很省心，还能盘活闲置的医保资金，让整个家庭的医疗保障更实用。

结语

总结下来，社会医疗保险报销得满足这几个核心条件：首先得超过起付标准，其次得在定点医疗机构就医，异地就医提前做好备案，最后治疗用的药品、诊疗项目得在医保目录范围内，满足这些，你就能按比例拿到报销啦。不同情况的朋友参保建议也给大伙捋捋：刚工作的年轻人，不管收入高低，一定要先交上职工医保，这是基础保障；退休没参保的老人，赶紧办居民医保，一年缴费不多，能给日常看病托个底；身体健康状况不好、常年需要吃药看病的朋友，一定要把医保交上，个人账户还能给家人共济使用，省下不少买药钱。不管啥情况，先把医保办了，日常看病住院都能帮你分担不少开销。

买保险怎么买？在哪里儿买？>>>点击这里，免费预约专业顾问为你解答。