医疗保险金的给付范围包括什么

引言

你是不是去医院结算完，盯着一长串缴费单摸不着头脑，弄不清哪些能走医疗保险金给付、哪些得自己掏腰包？今天咱们就一起把这个问题掰扯清楚。

一. 住院费用具体能报多少？

我家楼下小区的老陈去年因为胆囊问题做手术住院，前后一共住了8天，出院结算的时候总费用花了一万二千多。其中医保统筹报销了差不多七千，剩下五千多的费用里，有三千多是医保目录外的自费项目，剩下两千多是医保起付线和按比例自付的部分。最后老陈买的补充医疗保险，把医保报完剩下的、符合合同约定的部分又报了八成，自己最后只花了不到一千块。

一般来说，普通医疗保险金覆盖的住院费用，包含住院期间的床位费、手术费、检查检验费、护理费、药品费这些日常住院会产生的费用，只要是符合合同约定的范围，都能按比例申请给付。不同的医疗保险合同，约定的给付比例不一样，有的能覆盖目录外自费部分，有的只覆盖目录内自付部分，买的时候一定要看清楚约定内容，别光看宣传就下手。

这里给大家提个醒，很多人会忽略床位费的给付限额，有的合同会对普通病房床位费设定单日限额，如果想要住条件更好的单人病房，超出限额的部分就得自己掏钱。如果你对住院环境有要求，买的时候一定要留意这一项的约定，根据自己的需求选对应的范围。

如果你的经济条件比较宽松，可以选不限制社保目录、给付比例高的产品，这样自己掏腰包的部分会更少。如果刚参加工作，预算有限，可以选先覆盖社保目录内自付部分的产品，先把基础保障做全，后续预算充足了再补充就行。

举个例子，刚毕业的小吴，预算每个月只有一百多，就选了先覆盖社保目录内自付部分、给付比例九成的产品，去年他因为急性肠胃炎住院，总花费四千多，医保报了两千二，剩下一千八的自付部分，医疗保险金报了一千六百多，自己只出了不到两百，对刚工作的他来说，完全能承担，也起到了该有的保障作用。

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二. 门诊药品哪些不报销？

咱们先拿小张的真实经历说事儿，小张上周因为换季过敏犯了鼻炎，痒得连班都上不好，去门诊看完医生，主动要求开了一盒进口的抗过敏喷雾，缴费的时候才发现这瓶药一分都没报，全得自己掏腰包，对着缴费单打了好半天愣。

其实第一类不给付医疗保险金的门诊药品，就是没有进入医保目录的进口原研药，还有很多主打保健功效的新型医美用药，这些药大多是厂商自主定价，而且需求偏向改善而非治疗，自然不在给付范围内。你要是去门诊拿药，提前问问开单医生，这款药能不能走医保报销，别像小张一样开完才后悔。

第二类不给付的，是保健品和滋补类药品，哪怕你是在门诊开的也不行。我闺蜜小丽，刚生完孩子气血虚，让门诊医生开了两盒阿胶补血膏，想着走医保报销，结果收费窗口直接划了个人账户里的钱，统筹部分一分都没给，后来才知道，这种标注了“保健”“滋补”字样的药品，一直都在排除范围内。所以你要是想补身体，开这类药之前就做好全自付的准备，别抱着能报销的期待。

第三类不给付的，是你在非定点门诊和药店开的药品。很多人图便宜，或者图方便，在家附近没有资质的小诊所开了药，拿着单子找保险公司申请给付，结果直接被拒了。这里给大家一个可操作的建议：不管你买的是哪款医疗保险，拿药一定要去保险约定的定点医疗机构，别图省事找不合规的小诊所，不然白花了钱还拿不到赔付。

还有一种特殊情况，就是你因为美容、整形这类非疾病治疗开的门诊药品，也不给付。比如不少人去门诊做光子嫩肤，开完术后消炎的药膏，想要申请报销，这种也不符合要求，因为治疗本身就不属于疾病范畴，配套的药品自然也不在给付范围内。大家开这类药之前，先对照这几种情况捋一遍，就能提前知道能不能报，不用等到申请给付的时候才吃闭门羹。

三. 既往症能不能正常赔？

先给你说准话：不是所有既往症都不赔，也不是所有都赔，全看投保时你怎么操作，合同怎么写，这个得抠明白，别稀里糊涂踩坑。

我给你说个真事儿，我家亲戚王阿姨，半年前单位体检查出来有甲状腺结节，分级是3级，当时医生说定期观察就行，不用做手术。后来王阿姨想添一份商业医疗险，怕保险公司不承保，就想着我不说不就没人知道了，反正结节也没治过，也没住院记录，就直接投了，没填这个结节的事儿。

结果过了一年多，王阿姨结节变大需要手术，住院花了小八万，申请报销的时候，保险公司调了体检记录，查到这个结节是投保前就有的，王阿姨没如实说，最后不但这次的手术费用不给赔，还解除了合同，退了一点点现金价值，王阿姨悔得不行，说当时不该心存侥幸。

那正确做法是什么？很简单，不管你是投保前查出来的小毛病，比如高血压、糖尿病、结节、息肉，还是以前得过已经治好的大病，都得如实填健康告知，人家问啥你说啥，问你近五年有没有住院史，你就把符合的都写上，别隐瞒，别抱侥幸。

不同的既往症，有不同的处理结果，如果是已经完全治好，没有后遗症的小病，比如几年前的急性肺炎，治好了就没事儿，一般都能正常承保，出险之后符合要求就能赔。如果是像王阿姨这种还在观察的结节，可能会做责任除外，就是这个甲状腺相关的治疗不给赔，其他部位的疾病正常赔，你要是能接受，就可以买，以后其他病出险照样能拿到保险金。要是你隐瞒了，最后像王阿姨那样竹篮打水一场空，得不偿失。

还有，如果你身体小毛病比较多，不知道能不能过，可以试试智能核保，把你的情况填进去，马上就能出结果，就算不能正常承保，也不会留下记录影响你买其他保险。要是智能核保过不了，还可以走人工核保，把你的体检报告、病历都发给保险公司，人家会给你一个明确结论。记住一句话，如实告知是底线，别为了早点买就隐瞒，不然真出事了，哭都没地方哭。

给你个可操作的小建议，投保前把你最近两年的体检报告、之前的住院病历都找出来，一条一条对着健康告知核对，符合问询要求的就老老实实写上，不明确的就找你的保险顾问问清楚，别自己瞎猜，也别听别人说“不说也没事儿”，这种话千万别信，最后吃亏的是你自己。

四. 不同人群怎么搭配方案？

刚毕业参加工作没几年的年轻人，手头结余不多，大多身体健康，没什么大毛病，日常看病以普通门诊、感冒发烧这类小病为主，怕的就是万一得大病掏空积蓄。建议优先选缴费低、报销额度够的搭配：先交好基础职工医保，再补充一份一年一缴的医疗险，不用选太高保额，把预算控制在每个月几十块以内就好，重点覆盖住院期间医保目录外的自费手术费、自费药，日常偶尔门诊也能报一点，把钱花在杠杆最高的地方就行。举个例子，我认识的一个26岁的女生，刚工作一年，月薪不高，她就按这个思路配，去年体检查出结节需要住院手术，总花了不到三万，医保报了一万五，剩下的八千多自费部分都走医疗险报了，自己只出了两千多起步的免赔额部分，没给刚攒的积蓄造成太大压力。

已经成家、上有老下有小的中年人，大多是家庭收入支柱，身体健康开始走下坡路，体检经常查出高血压、结节这类小问题，家庭开支大，能拿出来买保险的预算一般占年收入的十分之一左右就合适。建议搭配的时候先把自己的保障做足，再配家人的。除了基础医保，选择医疗险的时候，可以挑保障责任全一点的，覆盖门诊、住院、特药，也可以根据自己的体检报告选对健康要求符合的产品，不要强行隐瞒身体情况，避免之后理赔出问题。比如35岁的男士，单位已经交了职工医保，自己几年前查出轻度脂肪肝，投保的时候如实告知，顺利买到合适的医疗险，今年因为脂肪肝引发的高血脂相关问题住院，自费了一万二，顺利拿到了赔付，没影响给孩子交学费还房贷。

已经退休的长辈，大多已经有居民医保或者职工医保，年龄大了，容易生病，很多人身上都有不少老毛病，买医疗险的时候健康要求卡得比较严，预算也不用太高。要是身体条件还能符合投保要求，优先选专门针对中老年的医疗险，重点覆盖住院自费部分，不用追求太多门诊责任，把保额做到能应对常见大病就好。要是身体条件不好，很多医疗险都买不了，也可以选不用做严格健康告知的补充医疗险，哪怕赔付比例低一点，也能帮着分担一部分压力。之前我家亲戚张阿姨，62岁，有糖尿病，投普通医疗险因为既往症被拒了，后来选了一款宽松告知的中老年医疗险，今年糖尿病并发症住院，总花费四万多，医保报了两万八，剩下的九千多自费部分，按比例报了六千多，自己只出了三千多，比全自己承担轻松太多。

身体已经有一些既往症的朋友，比如高血压、糖尿病、甲状腺结节这类，买医疗险的时候别乱投，也别隐瞒病情。一定要仔细看投保页的健康告知，问到的就如实说，符合要求再投，不符合就换对健康要求更宽松的产品，不要抱着侥幸心理不如实申报，不然最后理赔被拒，钱白花还没保障。之前有个朋友，知道自己有甲状腺结节，投保的时候故意没说，两年后做甲状腺手术申请理赔，保险公司查到他之前的体检记录，直接拒赔了，可惜了好几年交的钱。

经济条件比较好，追求更高保障的朋友，可以在基础医保和普通医疗险之外，再补充一份更高额度的医疗险，覆盖特需部、国际部的治疗费用，要是需要用进口特效药、先进的治疗项目，也能得到更多赔付，不用因为费用问题选效果一般的治疗方案，能得到更好的就医体验。比如有个40岁的私企老板，本身基础医保和普通医疗险都有了，又加了一份覆盖特需病房的医疗险，去年做心脏微创手术，选了特需病房，医保报完之后，剩下的十几万自费费用，都按条款顺利赔了，既享受到了更好的就医服务，也没动太多自己的投资积蓄。

结语

看到这里你应该搞清楚啦，咱们国家医疗险的保险金给付，主要覆盖住院期间的常规住院费用、符合要求的门诊药品费用，只要你投保时如实告知健康情况，符合条款要求就能按比例拿到给付。不管你刚毕业手里预算有限，还是已经退休想补全保障，都可以按照自己的年龄、钱包厚度还有身体情况选，先挑能覆盖自己日常刚需的，再慢慢补全就好，别乱买错买，选对了真能帮咱们省不少看病钱。

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