医疗保险比例给付条款基础是什么

引言

想买医疗险的朋友，是不是都纳闷过：医疗保险比例给付条款基础到底是什么？为啥同样买了医疗险，最后拿到的报销钱差不少？别着急，咱们今天就把这个问题说清楚。

一. 看懂报销比例怎么算

咱们先从实际场景算清楚，比例给付不是拍脑袋定的，基础就是先扣掉社保已经报销的部分，再按约定比例报剩下的，这点你得记死。

我给你说个真实的例子，刚毕业两年的小吴，在一线城市做互联网运营，平时身体不错就是不小心得肺炎住院，总共算下来住院、用药、检查花了8600块。小吴交了职工医保，医保先报掉了5200块，剩下自己要承担的部分是3400块。

小吴入职的时候公司给买了补充商业医疗保险，条款里写的是，社保报销后，扣除免赔额，按90%比例给付。这份计划的免赔额是100块，那可报销的部分就是3400减去100，等于3300块，最后保险公司给小吴报了2970块。算下来小吴自己只掏了430块，要是没这份按比例给付的补充医疗，小吴刚攒下来准备交房租的钱，就得全花在医药费上。

如果你没交社保，那大部分计划的给付比例会直接降档，比如本来可以报90%，没社保就只给报60%，这里差的可不是一点半点。所以建议不管你是什么情况，先把社保交上，再配商业医疗保险，不然花一样的钱，拿到的赔付少一大块，太亏。

不同就诊医院的等级，也会影响给付比例，比如很多计划里，去一级医院报销比例比三级医院高十个点左右，要是你得的是小病，附近的一级医院能看，就不用往大医院挤，不光排队少，最后报的比例也更高。

给你一个可操作的小技巧，拿到保单之后，先把比例给付的规则找出来，自己对着例子算一遍：先算总花费，减社保报销，减免赔额，再乘约定比例，就是你能拿到的钱，别等出院报销的时候才去算，那时候容易因为预期不对闹心。不同情况比例不一样，你得对应自己的就诊情况、有没有社保这些条件核对清楚，别拿着最高比例算预期，最后拿到钱觉得不对。

如果你是已经退休的长辈，本身有职工医保，报销比例比居民医保高，那配商业补充医疗的时候，就可以选针对社保外费用按比例给付的计划，不用再纠结社保内的比例，把钱花在社保报不了的部分，更划算。如果你是刚工作的年轻人，交着职工医保，预算不多，就选社保后按高比例给付的小额医疗，每年保费便宜，平时生病住院也能覆盖剩下的开支，不会影响日常攒钱。

二. 免赔额门槛别忽视

不同医疗保险设置的免赔额门槛不一样，直接影响你能不能拿到报销，也影响你要交的保费，别光听宣传就直接买，得先把免赔额这条摸清楚。

拿实际例子来说，刚退休的张阿姨最近总是咳嗽胸闷，去社区医院检查住了一周院，前后一共花了三千二百多块钱。她之前听朋友介绍买了一份百万医疗险，想着有份额外保障更安心，结果出院申请报销的时候才发现，这份保险的免赔额是五千块，她总花费社保报完之后剩下一千八百多，远达不到免赔门槛，最后一分钱报销都没拿到。张阿姨说早知道有这么高的门槛，当时就不贪保费便宜买这款了，早选个低免赔的就用上了。

你要是年纪比较大，平时小毛病不少，三不五时就要去医院开药住院，建议优先选免赔额低，甚至是零免赔的产品。这类产品虽然每年交的保费会比高免赔的贵一点，但对于常需要看病的人来说，能实实在在拿到报销，不至于花了保费还享受不到保障。比如六十岁以上、常因为慢性病住小医院的长辈，选一两千免赔或者零免赔的住院医疗险，比买高免赔的百万医疗险实用很多。

你要是年轻人，平时身体硬朗，很少去医院，只是怕万一得大病花太多钱，那可以放心选有一定免赔额的产品。这类产品保费更低，保额更高，刚好对应你应对大额风险的需求。比如二十多岁的上班族，一年到头很少生病住院，选五千免赔的产品，每年只需要交很少的保费，就能拿到几百万的大病保障，性价比很高。毕竟真要是碰上需要花几十万治病的情况，减去免赔额之后剩下的部分都能按比例报，完全能帮你扛住大风险。

买的时候别只盯着总保额看，一定要把免赔额条款找出来逐字看。问清楚，免赔额是每次住院都要算，还是整个保障期累计计算；社保报销的部分，能不能算进抵扣免赔额的金额里。不少产品默认累计免赔，也有产品要求每次都扣免赔，不同的计算方式，最后能拿到的钱差很多，别等报销的时候才发现跟自己想的不一样，白白吃亏。

图片来源：unsplash

三. 药品目录范围确认

先给你说个身边真实的例子。张叔今年56岁，前段时间查出来需要做手术，医生说用进口靶向药效果更好，副作用也小，算下来这个药全程得花八万多。

张叔之前买过一份普通的医疗险，当时没注意看药品目录范围，投保的时候只听说是能报住院费用，就直接买了。等到申请报销的时候才发现，这份保险只报社保目录内的药品，这款进口靶向药完全不在目录里，一分钱都报不了。

后来张叔的子女帮他补买了一份涵盖社保外自费药的医疗险，刚好赶上接下来的疗程费用报销，算下来报销了六成多，自己只掏了不到三万，一下子减轻了家里很大的负担。

买医疗保险的时候，你得先翻条款找药品目录这部分，别嫌麻烦。如果你本身年纪比较大，家族有慢性病或者重大病史，一定要选覆盖社保外自费药、进口药的计划，这类药往往价格不低，真用上的时候能帮你省不少钱。

如果你是年轻人体质好，平时很少生病，预算又比较有限，可以先选覆盖社保目录内的基础款，价格更低，先把基础保障搭起来，等之后收入上来了，再补充带自费药保障的计划就行。

如果你已经买过医疗险了，抽十分钟翻一下条款确认一下，要是发现只保社保内，自己又有相关风险需求，及时补充一份能报自费药的就可以，不用退掉原来的基础保障，叠加起来用更稳妥。

四. 按需配置看个人情况

刚毕业的年轻人收入不高，日常开销多，手头结余有限。建议优先选择带比例给付的百万医疗险，这类保险一般免赔额在一万元左右，保费便宜，每年只要几百块，能覆盖大额住院开销，应对突发大病带来的高额支出，刚好贴合年轻人防范大病冲击的需求，不会给日常开支添太多负担。

比如刚工作两年的小周，每月到手工资五千，除去房租和日常吃饭，每月剩下一千多。他给自己选了带比例给付的百万医疗险，没有选贵的小额医疗险，每年只花三百多，万一得大病住院，社保报销完超过免赔额的部分，能按约定比例报八成到九成，刚好把大病风险兜住，不会占用攒首付的积蓄。

上有老下有小的中年人，家庭责任重，日常体检可能已经有一些小毛病，经济基础一般比年轻人好不少，需要兼顾小额住院和大额保障。建议先配齐百万医疗险，再补充一份带比例给付的小额住院医疗险，应对平时的肺炎、阑尾炎这类需要住院但花费不高的小病。这类保险免赔额低，社保报完之后剩下的部分，能按比例报七成到八成，不用自己掏太多钱，刚好贴合中年人的日常保障需求。

如果是已经退休的老年人，身体毛病多，经常需要住院拿药，预算够的话建议选择低免赔甚至零免赔的带比例给付医疗险，年龄符合投保要求、健康告知能通过就直接买。这类医疗险虽然保费比年轻人贵一些，但社保报完之后，大部分自费项目都能按比例报销，能减少子女的经济压力。举个例子，62岁的陈阿姨平时有糖尿病，偶尔因为并发症住院，每次住院总花费大概八千，社保报完之后剩下三千左右，她买的零免赔医疗险按七成比例报销，自己只花不到一千，比全由子女掏钱轻松很多。

如果本身健康条件不太好，常规医疗险过不了健康告知，也不用硬选高保障的产品，可以选择专门针对健康异常人群推出的带比例给付医疗险，这类产品健康告知宽松，虽然报销比例比常规产品低一点，也能给你添一份保障，总比没有保障强。如果预算实在有限，也可以先选保障期限一年的产品，先把保障做起来，之后经济条件好了再调整也不迟。

结语

总结一下，医疗保险比例给付条款的基础，就是免赔额约定、报销范围约定和社保与商业医疗险的赔付顺序约定。不同情况选法不一样：年轻预算有限，选高免赔额高报销比例的大额医疗就行，保费便宜还能兜住大病风险；年纪大常跑医院，优先选低免赔、包含自费药的产品，日常住院也能用上；已经有社保的，一定要配一份补充医疗险，把社保报完剩下的部分按比例再报，能帮你省下不少自付开支。买之前先核对这几个基础点，选出来的才更贴合你的需求。

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