医疗保险给付主要采取哪些措施呢

引言

大家有没有过这样的疑惑，买了医疗保险之后，要是真用上了，到底能拿到什么形式的给付呀？今天咱们就来好好聊聊这个问题，把大家想问的都说清楚。

一.报销模式有哪些选择

第一种最常用的就是直接结算，现在大部分联网的定点医疗机构都能走这个流程。咱们看病的时候，只需要出示你的医保凭证和投保机构的相关识别信息，该由医疗保险给付的部分，医院直接和保险公司结算，你只需要掏自己要负担的那部分费用就行，不用提前垫钱，也不用事后再拿着一堆材料跑保险公司申请，省了好多麻烦。我邻居张叔去年因为冠心病住院做介入手术，总费用花了八万多，医保报完之后，剩下符合合同约定的三万多费用，直接走了投保的医疗保险直接结算通道，张叔自己只掏了五千块的免赔额部分，出院直接走人的时候，还说现在理赔真的太方便了，要是搁以前，还得凑齐一堆材料寄去保险公司，等一两个月才能拿到钱，那压力可大多了。

第二种就是事后手工报销，这种一般是你去了没联网的定点医疗机构，或者因为特殊情况没走成直接结算的时候用。这种模式需要你自己先垫付全部的医疗费用，然后把所有的报销材料整理好，交给保险公司申请理赔，保险公司审核通过之后，再把符合约定的理赔款打给你。这里要提醒你，不管选哪种报销模式，手工报销一定要保管好所有的纸质材料，千万别弄丢，不然补材料会耽误很多时间。我闺蜜小吴去年在老家的地级市医院做手术，当地医院没开通她投保的医疗保险直接结算，她就自己先垫了四万多的费用，出院的时候把所有的发票、费用明细、住院病历、诊断证明都整理得整整齐齐，拍了电子版留底，然后把纸质材料寄给了保险公司，不到一周理赔款就到账了，刚好够还她当时刷信用卡垫付的钱，没耽误事儿。

还有一种定额给付型的报销模式，和咱们刚才说的实报实销不一样，这种是只要你确诊合同约定的情况，或者达到约定的状态，保险公司就直接给你一次性给付约定的额度，不管你实际花了多少钱，这笔钱你可以随便用，付医疗费也好，补贴家用、请护工都行，没有限制。比如刚工作两年的小周，查出了乳腺结节需要手术，他之前买的这份医疗保险有住院定额给付责任，按照约定，住一天院给三百块补贴，他住了七天院，保险公司一次性给了两千一百块，这笔钱刚好覆盖了他请护工和术后买营养品的钱，自己没多花额外的生活费，减轻了不少负担。

还有一种是住院押金垫付服务，这个很多人都不太清楚，其实它也算一种给付的方式，当你住院需要交大额押金的时候，你可以向保险公司申请押金垫付，保险公司会直接把押金打给医院，不用你自己凑钱交押金，能帮你解决一时拿不出大笔钱的难题。比如做开胸手术之类的大手术，一开始就要交几万甚至十几万的押金，不少家庭一下子拿不出这么多流动资金，这个时候申请押金垫付，就能解燃眉之急，不会因为凑不齐押金耽误治疗。

最后给你提几个针对性的小建议，平时看病优先选开通了直接结算的定点医疗机构，能省不少事儿。如果要去外地看病，提前问清楚能不能走直接结算，不能的话就提前把需要准备的材料问清楚，保留好每一张单据。如果经济条件一般，手里流动资金不多，优先选支持押金垫付服务的产品，遇到大问题的时候真的能帮上大忙。选报销模式的时候，结合自己就诊医院的情况和自己手头的资金情况选就可以，不用硬挑某种模式，适合自己的就是好的。

图片来源：unsplash

二.条款里藏着哪些关键点

首先要盯紧等待期，不同医疗保险的等待期不一样，短的几十天，长的小半年。小王毕业刚工作，想着给自己添份保障，看完介绍马上就下单买了，结果买完才28天，突然肠胃不舒服住院，找保险公司申请给付，翻出条款才看见，这款的住院等待期是30天，刚好差两天，最后只给退了已交的费用，住院的花销一分都没报，小王后悔得不行，说自己当初怎么就没多扫一眼等待期那栏。所以买之前一定把等待期数清楚，要是最近有体检或者看病计划，尽量避开刚过等待期就去检查，免得说不清，赔不到钱。

然后要弄明白免赔额是怎么回事。免赔额就是需要你自己承担的部分，超过这个金额的部分才会给你给付。很多人买的时候不注意，等到赔的时候才发现怎么给的钱比预期少好多。比如赵阿姨买的一款住院医疗险，免赔额是1万，那次住院总共花了1.8万，医保报销之后自己付了9千，刚好没到免赔额，一分都报不了。要是你买的是一年期的医疗险，还要注意免赔额是每年累计，还是每次单独算，这些细节差一点，最后拿到手的钱差好多。预算有限选高免赔额的，价格会便宜一些，要是就是希望多报一些小额花销，那就选0免赔或者低免赔额的产品，适合自己需求就好。

接下来要看清楚保障范围和除外责任。哪些能赔、哪些绝对不赔，条款里写得明明白白，别光听介绍说什么都保，自己一定要翻除外责任那部分。比如小吴喜欢潜水和攀岩，买的时候没说自己有这些爱好，条款里明确把高风险运动列在除外里，后来他去攀岩不小心受伤，申请给付被拒，这怪不得别人，是自己没看清条款。平时有常做的运动、有从事特定职业的，一定要对着条款一条一条对，别漏了自己常用到的情况，不然出事才发现不在保障里，白交了钱。

还要注意给付比例的约定。不是说花了多少钱，扣完免赔额就全给你报，不同的情况给付比例不一样。比如有的产品对社保范围内用药报90%，社保外的只报60%；还有的要是你没走医保先报销，直接给你打对折给付。比如小林上次住院，用了不少进口自费药，他以为都能报80%，结果条款写了社保外用药只报60%，最后自己还是多掏了小一万。买的时候一定要看清楚，不同费用分类的给付比例，要是你觉得进口药用好的可能性大，就选社保外给付比例高的，别糊里糊涂就签字。

最后要留意医院范围的要求。绝大多数医疗保险都要求去二级及以上的公立医院普通部，要是你去了私立医院，或者去了公立医院的特需部，有的产品不给报。比如张小姐上次图环境好，去了家私立医院做小手术，出院才发现自己买的保险不报销私立医院的费用，好几千块只能自己扛。要是你平时习惯去私立医院，或者想要特需部的保障，买的时候就挑包含这些医院范围的产品，别等看完病才发现不符合要求，领不到给付。

三.不同人群如何搭配方案

刚参加工作的年轻人，收入不算高，日常多是门诊小病，也需要应对突发住院的风险。建议优先选免赔额稍高、保障额度够用的产品，缴费选按月交，不会一下子占据过多生活费。比如刚毕业两年的小周，每个月到手工资除去房租和吃饭，剩下的可支配收入不多，他选了按月缴费的基础款，每个月只用扣几十块，日常感冒发烧去门诊，超过免赔额的部分能按比例报，真要是碰到需要住院的情况，也有足够的额度兜底，不用动自己攒的买房首付。

步入中年的上班族，上有老下有小，自己是家庭经济支柱，身体也开始出现一些小问题，比如高血压、颈椎问题之类的。建议搭配上两份，一份做基础住院报销，一份补充门诊特病保障，缴费选按年交，整体费用会比按月交省一些，每年做预算的时候就能提前预留出来。我邻居陈哥今年38岁，前年查出来有甲状腺结节，投保的时候如实告知了健康情况，最后顺利承保，他搭配的方案，覆盖了住院的自费药部分，也能报长期吃药的门诊费用，去年他做了微创手术，大部分费用都报了，没影响给孩子攒的学费和给父母准备的养老钱。

已经退休的老年人，大多有基础医保，但是很多自费项目报不了，而且年纪大了住院概率高。建议挑选健康告知宽松的产品，不用强求长期缴费，选一年一买的就可以，价格不会太高，也能补充基础医保报不完的部分。比如张阿姨今年65岁，有糖尿病，之前买其他产品因为健康告知没通过，最后选了一款健康告知只问几项重大疾病的产品，一年也就几百块，去年她住院做白内障手术，基础医保报完之后，剩下的自费器材和药费，又报了七成，自己只花了一千多，要是没买这份补充，自己得多掏四千多，对他们老两口来说，这笔钱相当于三个月的买菜钱了。

身体已经有部分小异常的朋友，不用直接放弃投保，可以多留意支持智能核保的产品，很多结节、息肉、高血压，只要控制在指标范围内，都能正常承保。不要隐瞒自己的健康情况，不然最后理赔会出问题，实在找不到合适的，可以找专业的保险顾问帮你筛选，不用自己瞎琢磨浪费时间。之前碰到过小吴，他有轻度脂肪肝，一开始怕买不了就隐瞒了，后来申请理赔的时候被查到，差点没拿到赔款，最后重新投保了一款对脂肪肝核保宽松的，现在也有了正常保障。

预算充足，想要更高保障的朋友，可以搭配一份覆盖私立医院、特需部的产品，平时看门诊或者住院，能选环境更好的医院，不用挤公立医院的普通病房，也能报销更多进口自费药，缴费可以一次性交长期的，省去每年续保的麻烦。比如做设计的刘先生，平时工作收入不错，就想看病的时候舒服点，他配了这份保障，上次得肺炎去特需部住院，所有的费用都按约定报了，不用自己多花钱，也得到了更方便的治疗，没耽误太久工作。

四.理赔过程要准备什么材

首先要准备好身份和投保关系证明，不管是给自己申请理赔，还是给家人代办，都要带好对应人的身份证原件和复印件，如果是代办，还需要提供代办人的身份证，以及投保人和被保险人的关系证明，比如户口本就能用。我邻居小吴之前给妈申请理赔，以为只要自己身份证就行，到了理赔点才想起没带户口本证明母女关系，又折返回家取，白白耽误一上午时间，所以提前理好这份材料准没错。

其次就是核心的医疗诊疗材料，这部分是理赔审核最关键的依据。你住院治疗的话，要准备好完整的住院病历，包括出院小结、入院记录、手术记录、各类检查报告，所有医生给出的诊断证明也要留好原件，千万别弄丢。如果是门诊治疗，就要整理好每次的门诊病历、门诊挂号单、每一张缴费发票。还是说小吴妈妈那次，做CT的报告一开始找不到，后来翻了半天才从旧病历本里找出来，要是真丢了还得回医院重新补，特别麻烦。

然后就是费用相关的材料，发票一定要留原件，不管是住院费还是门诊费，每一张收费发票都要整理好按顺序排好，对应费用的明细清单也不能少，就是医院打印出来的那一张你每一项花了多少钱的单子，也要跟着发票一起放好。这里要提醒你，如果你要走多个报销渠道，提前跟保险公司说清楚，一般可以留复印件，让第一个报销的渠道给你开已经报销的证明就行，不用一直攥着原件不拿出来。之前有个阿姨，把发票弄丢了，回医院补了缴费证明也没能通过审核，最后少报了不少钱，所以发票一定要放在固定的地方收好。

还有就是如果是因为意外情况申请理赔，还要准备好意外相关的证明材料，比如是日常意外受伤，能让接诊医生在病历里写清楚意外发生的时间地点原因最好，如果情况特殊，按保险公司要求提供对应的证明就行，不用过度准备多余的材料，提前问清楚保险公司需要什么就准备什么，别瞎忙活。

最后要提醒大家，提交材料之前，自己先对着理赔要求核对一遍，把所有材料按类别整理好，用回形针或者文件夹别好，标上对应的名称，这样理赔人员审核的时候也快，你的赔款到账也会更快。别一股脑把所有纸都塞进去，找不着需要的材料，耽误的还是你自己的时间，要是你是线上提交理赔，就按要求把每一份材料拍清晰，保证文字都能看清，别拍糊了上传，不然还要重新传，也耽误进度。

结语

说到这儿大家应该都明白了，国内医疗保险的给付，要么是联网直接结算不用你先掏钱，要么就是自己先垫付再拿材料手工报销。记住看好条款里的等待期、免赔额这些关键点，按自己的年龄、预算选合适的搭配，提前把需要的发票、病历这些材料整理好，就能顺顺利利拿到给付啦。不管你刚工作预算有限，还是上了年纪需要更全的保障，都能找到适配的选择，不用摸不着头脑哦。

买保险怎么买？在哪里儿买？>>>点击这里，免费预约专业顾问为你解答。