医疗保险给付保险金的条件和标准

引言

大家买医疗保险的时候，是不是都好奇到底满足啥要求才能拿到保险金？拿到手的钱又按啥标准算呀？今天咱们就来聊聊这些大家最关心的问题，帮你弄明白这些关键点。

一. 哪些医疗行为能获赔

必须是定点医疗机构开展的合规医疗行为，私人诊所或者未备案的机构开展的治疗，基本没法拿到赔付。你要是图方便去了家附近没资质的小诊所看病，哪怕花了不少钱，也不符合理赔要求，这一点一定要记牢。

得是合理且必要的治疗项目，为了美容、养生之类的项目花的钱，不能获赔。举个例子，张阿姨去医院做了祛眼袋的美容手术，术后恢复花了小两万，她以为买了医疗险就能报，结果申请理赔直接被驳回。但如果是因为意外受伤需要做面部修复手术，这种属于治疗必需项目，就符合赔付要求，可以按比例申请保险金。

普通住院医疗行为，符合条件就能申请。比如咱们前面说的隔壁老王，他周末在家吃火锅不小心卡了鱼刺，引发急性化脓性扁桃体炎，直接住院做了切开引流手术，总共住院七天，所有治疗、检查、用药都是在公立医院普通部开展的，项目全符合要求，收集好所有发票、出院小结就能申请赔付。

特殊门诊治疗，符合条款约定也能获赔。比如很多人不知道，长期慢性病需要做的门诊放化疗、尿毒症透析，还有肾脏移植之后的抗排异药物治疗，这些都属于医疗保险约定的赔付范围，不用住院也能申请给付保险金。比如楼下的老陈，确诊慢性肾功能不全之后，每周都要去医院做透析，每次花费大几千，除了医保报销之外，剩下符合约定的部分，医疗险就能按比例再给赔付，大大减轻了家里的经济负担。

提前说几个不能获赔的情况，大家提前避坑。如果是生育相关的医疗，比如正常分娩、孕前调理、产后修复，一般都不在赔付范围内；如果是因为先天性疾病做治疗，投保前已经存在的，也不符合赔付要求；还有洗牙、镶牙、矫正牙齿这类口腔保健项目，除非是因为意外受伤需要治疗牙齿，否则大多也不能获赔。买的时候一定要把这些例外情况看清楚，别等申请理赔的时候才发现不符合要求。

图片来源：unsplash

二. 赔付比例怎么算清楚

先给你说第一个关键点，赔付比例是要扣除免赔额之后再算的，很多人刚接触的时候都会搞错这点。举个实际例子，张阿姨买的这份医疗险免赔额是1万，今年因为肺炎住院总共花了8万块，其中社保报销了4万，剩下自己掏的部分是4万。这时候不是直接用4万乘以约定比例，而是要先扣掉1万的免赔额，剩下3万再来算比例，别小看这一步，差出来的钱可不少。

第二个关键点，不同医院等级，赔付比例不一样，这个条款里写得明明白白，你买的时候一定要看清楚。同样是自己掏钱的住院费用，在一级医院治疗，赔付比例可能比三级医院高十个点左右。还是拿刚才张阿姨的例子说，如果她是在一级医院治疗，约定比例是百分之八十，扣完免赔额的3万就能报2.4万；要是去三级医院，约定比例是百分之七十，同样3万就只能报2.1万，差了三千块，够大半个月的营养费了。

第三个关键点，社保外用药和器材，赔付比例和社保内不一样，大部分产品都会分开算。社保内的项目比例高，社保外的项目比例会低一些。比如你做手术要用进口的钢板，社保报不了多少，剩下的部分自己扛，医疗险里社保外的赔付比例如果是百分之六十，这块就能帮你分担大半。之前有个小伙子摔断腿做内固定，钢板花了2万，全是社保外，按约定比例报了1.2万，自己只出八千，压力一下子小了很多。

你要是经济条件允许，选赔付比例更高的选项，每年多交小几百，出险的时候能多拿好几千甚至几万，这个投入很划算。如果手头比较紧，就优先保证免赔额符合你的情况，在能接受的免赔额范围内选最高比例就行。

最后提醒你一句，记住，赔付比例都是写进合同的，别听口头介绍，一定要自己翻合同里的赔付表，对应医院等级、费用类别，把比例核对清楚再签字，避免理赔的时候才发现比例和之前说的不一样，平白惹麻烦。

三. 投保前健康问别乱答

投保前保险公司都会给你一份健康询问问卷，问卷上问了你啥，你就老老实实答啥，没问到的你不用主动说，问到的绝对不能瞒。

我给你说个实打实的例子，去年有个32岁的张哥，平时做销售，常年跑客户落下了高血压，已经吃了两年降压药了。他买医疗保险的时候，看到健康问卷里明确问了“近两年是否有长期服药控制的慢性疾病”，他觉得高血压不是啥大毛病，说出来肯定会被加费，就随手勾了“无”。

结果过了一年半，张哥突发脑出血住院，前前后后花了十八万多，医保报完还剩九万多要自己出，他赶紧拿着材料去申请医疗保险理赔。保险公司一调查，调了他这两年在社区医院拿降压药的处方和缴费记录，发现他投保前就已经确诊高血压，还长期服药，完全符合健康询问里问到的情况，他没如实说，直接就拒赔了，连保费都只退了现金价值，算下来亏了小一万。

有人可能会问，我几年前得过肺炎，治好了没留病根，用说吗？你先看问卷怎么问，如果问卷只问“近三年是否因疾病住院”，你肺炎是五年前得的，早就治好了，没住院或者住院早过了三年，那你直接说没有就行，不用主动提。要是问卷问了“是否曾经有过肺部相关疾病”，不管你什么时候得的，治没治好，你都得老老实实说出来。

还有人说，我体检出来有个小结节，报告上写的定期复查，我没去医院治过，用说吗？只要你这份体检报告是在投保前出的，健康问卷里问到了“近期体检是否有异常结果”，那你就得说。别想着反正没确诊病，不说没人知道，真到理赔的时候，保险公司会调你的体检记录，查到异常没告知，照样会拒赔。

最后给你说个可操作的小技巧，你填健康告知的时候，一条一条对着看，问什么答什么，别嫌麻烦，拿不准的就找你的保险顾问问清楚，别自己瞎填。真的有小毛病，大不了就是多交一点保费，或者除外相关责任，总比投了保最后赔不到，白交那么多年保费强太多。

四. 不同年龄怎么配置合适

刚毕业进入职场的20岁年轻人，月薪不高，手头积蓄不多，平时顶多就是偶尔感冒发烧，或者不小心运动受伤住院。建议你选基础款，不用追求太高的缴费档次，先把住院报销的基础保障做全就好，每年花两三百就能买到几十万的住院保额，足够覆盖一般手术、住院的花费。我身边就有个24岁的小伙子，刚工作一年，踢球的时候摔断了腿做手术，前前后后花了三万多，医保报了一万，剩下的一万八走医疗险报了一万六，自己只花了两千，要是他当时贪便宜没买，这小半个月工资就直接没了，对刚攒房租的他来说压力可不小。

30岁左右已经成家，上有老下有小，日常养家开销已经占了工资大半，这个阶段建议你把保额做高，搭配好免赔额设置。如果预算够，可以适当提高报销比例，选覆盖社保外用药的责任，毕竟这个年纪上有老下有小，万一生病要用到进口耗材或者好药，社保报不了的部分，医疗险能顶上。我认识一对35岁的夫妻，两人都买了，每年每人花一千出头，去年妻子做腹腔镜胆囊切除手术，用了几个进口耗材，社保不报，这部分八千多块走医疗险全额报了，没动给孩子存的学费，也没动家里的应急存款，保障作用体现得刚好。

40岁到50岁的中年人，身体开始出小问题，血压、血糖容易波动，买的时候要仔细看健康告知，能买就尽早买，别拖。这个阶段尽量选长期保证续保的类型，避免今年生病了明年就买不了的情况。预算有限的话，先保住住院和大病相关的医疗责任，不用附加太多没用的责任，把钱花在刀刃上。有个48岁的大哥，早前体检就有血脂高，一开始觉得自己身体没啥大问题不用买，后来想通了准备买，如实告知之后，正常承保了，结果半年后查出来冠心病需要做支架，十万的治疗费，社保报了四万，剩下六万报了五万多，要是他再拖两年，身体更差买不了，这笔钱就得自己全额扛，子女压力也会变大。

60岁以上的退休人群，很多人想买但是会被年龄限制卡住，能买的产品不多，别盲目找贵的买，就选符合年龄要求、健康要求宽松的就好。这个年纪不用追求高保额，够覆盖一般住院花费就行，很多产品这个年龄段每年几千块，要是预算不够，选基础免赔额高一点的，价格能降一半，也能覆盖大病住院的花费，不用给子女添负担。小区里有个62岁的张阿姨，退休之后一直想买，找了好久找到符合健康要求的，每年花不到两千，去年摔了股骨做置换手术，花了十二万，社保报了五万，剩下七万报了五万，子女只凑了两万，大部分都走了报销，子女也没因为治病紧了自家的开销。

不管你在哪个年龄，都要根据自己的预算来，年收入十万以内的家庭，全家人的医疗险保费加起来别超过五千，先给家里挣钱的经济支柱买齐，再给老人孩子配。身体健康的时候赶紧买，别等生病了再想投保，那时候基本都会被拒保，想买也买不了了。

结语

总结一下，要拿到医疗保险的保险金，首先得满足两个核心条件：一是接受正规医院的符合合同约定的治疗、投保时如实做好健康告知，二是准备好完整的住院相关单据；给付标准要看你买的时候选的档位，选的比例越高，能拿到的赔付越多。不同情况的朋友选法也不一样：年轻人预算有限可以选基础款拉高保额，预算宽松再补门诊责任；中年人上有老下有小，先把住院责任做足；年纪大投保要仔细核对健康要求，别硬买给自己添麻烦，按自己的情况选，就能买对适合的保障啦。

买保险怎么买？在哪里儿买？>>>点击这里，免费预约专业顾问为你解答。