医疗保险的给付条件包括什么

引言

咱们平时买了医疗险，是不是总好奇，到底满足哪些要求才能拿到赔付呀？别着急，这篇内容就帮你把这个问题说清楚，看完你就心里有数啦。

一. 住院医疗有哪些门槛

老张今年四十出头，周末突然肚子疼，送到医院确诊阑尾炎，立刻安排手术住院，前后花了一万两千多。出院的时候拿医保报了六千，剩下的六千多找商业医疗险申请理赔，最后只拿到三千出头，自己还掏了三千。他拿着保单找顾问问，才明白原来还有免赔额这回事，这份保单免赔额是三千，得先扣掉三千免赔的部分，剩下的才能按比例报。

选住院医疗险的时候，一定要先看清楚免赔额设置。如果你的经济条件比较宽松，就是想要补充大病住院的缺口，可以选免赔额高一点的产品，价格会便宜不少，适合用来应对高额住院花费。要是你平时身体不太好，经常需要住院，希望小额住院也能报，可以选免赔额低甚至零免赔的产品，虽然价格稍高，但平时出险更容易拿到理赔。

除了免赔额，还有等待期的门槛。刚刚退休的老陈，刚拿到新买的医疗险保单第五天，就因为冠心病发作住院，申请理赔的时候被拒了，原因还在等待期内。大多数住院医疗险的等待期是三十天到九十天不等，意外导致的住院一般没有等待期，疾病导致的住院必须过了等待期才能赔。

买完医疗险之后，如果遇到产品续保，不需要重新计算等待期，但如果你换了新的医疗险产品，还是要重新算等待期。建议大家尽量选不需要每年重新审核健康告知的续保条件，不要因为一点价格差频繁换产品，很容易出现保障空窗，刚好在等待期出险就拿不到赔付。

还有一个门槛是报销范围，并不是只要住院了所有花费都能报。很多基础住院医疗险只报社保范围内的费用，社保外的自费药、进口耗材都不报。如果你想要更全的保障，一定要选包含社保外费用报销的责任。比如做骨科手术用到的进口钢板，一块就要几万，如果只报社保内，这笔钱还是得自己掏，有社保外报销责任就能按比例理赔，减轻不少负担。

最后还有一个隐形门槛，就是报销的顺序限制。如果你已经通过其他渠道拿到了赔付，比如单位的补充医疗，部分医疗险会要求先报其他渠道，剩余部分再报销，不会让你拿到重复赔付。买的时候要注意这一点，根据已经有的保障来选，已经有单位补充医疗的话，可以优先搭配高免赔的大额住院医疗，补充剩余的缺口。

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二. 门诊费用能不能报销

我先给大家说一个身边真实的小事。上个月刚入职的小吴，赶项目熬了一周夜，吹了冷风发烧到38.8度，没法继续加班就去公司附近的社区门诊看病，挂号加查血拿药花了快三百。

小吴之前自己买了一份医疗保险，以为这点小钱肯定能报，结果提交理赔申请之后被拒了。他翻来覆去看条款才发现，自己买的这份只报住院产生的费用，普通门诊压根不在给付范围内，相当于白提交了申请，还白白耽误了自己的时间。

所以第一个明确的观点来了：不是所有医疗保险都能报门诊费用，要看你买的那份的给付范围。现在市面上的医疗保险，有不少只覆盖住院相关的责任，普通门诊的费用本来就比较零散，发生概率也高，这类产品就不会把普通门诊放进给付条件里。如果你平时经常有点头疼脑热要跑门诊，或者上班族需要常年备药，那一定要找明确把普通门诊纳入给付范围的产品。

那哪些门诊费用是符合给付条件的呢？一般来说，因为疾病或者意外导致的门诊诊疗费，比如挂号费、检查费、药费、治疗费，符合条款要求都可以报。但要注意，绝大多数能报门诊的医疗保险，也不会给你报药店自行买药的费用，就像开头提到的小王，自己去药店买感冒药，花的钱肯定是报不了的，必须是在指定医院门诊由医生开单购买的药物才行。

如果你已经有了基本医保，额外买医疗保险的时候，预算有限就优先把住院责任买足，不用强求门诊责任，毕竟住院才是大额开销的大头。预算充足，又想覆盖日常小病开销，就选带门诊责任的，而且要注意看免赔额，门诊免赔额越低，你能拿到给付的门槛就越低，日常小额门诊也能用上。

还有特殊门诊的情况要单独说，很多人会把特殊门诊和普通门诊弄混，比如癌症的放化疗、尿毒症透析，这些都是特殊门诊责任，这类责任多数百万医疗险都会包含，属于给付范围内，给付门槛一般和住院一致，不用单独找带普通门诊的产品就能覆盖，大家分清楚就好。

三. 既往病史如何影响赔付

张阿姨今年52岁，前两年单位体检查出肺部有小结节，当时医生说结节尺寸小，定期复查就行，不用特殊治疗。张阿姨想着自己身体其他地方都好，买一份医疗保险求个安心，投保的时候想着这点小毛病不算大病，就没在健康告知里填这个结节的事。

过了一年多，张阿姨复查的时候发现结节变大需要手术，住院花了四万多，出院之后拿着单据找保险公司申请赔付，结果保险公司调阅了她之前的体检记录，发现她投保前就有这个结节，没如实告知，直接拒绝了这次的赔付申请，还解除了保险合同，只退了一部分保费，张阿姨这下后悔都来不及。

要记住，只要你投保前，就已经知道或者已经检查出来的身体异常，不管有没有确诊具体疾病、有没有开始治疗，都属于会影响赔付的既往病史，哪怕只是小小的结节、息肉、血脂偏高这类没当回事的小问题，也不能瞒。

不同健康条件的人，买的时候要选不同计划。如果你是刚毕业的年轻人，身体一直很健康，每年体检都没异常，直接选常规的医疗险就行，核保宽松，价格也合适，每个月缴费压力很小。如果你已经过了40岁，身上有一些常见的小异常，比如甲状腺结节、轻度脂肪肝，可以选支持智能核保的产品，你只要把自己的检查结果填进去，马上就能知道能不能投保，哪些情况不赔，不用瞎猜。如果你的异常情况稍微复杂一点，可以人工核保，多投几家试试，不同公司的核保标准不一样，有的会给出正常承保的结果。

给大家两个可直接用的建议，第一，投保前把最近一两年的体检报告、之前的门诊和住院记录都找出来，健康告知问到的项目，一定要如实填，没问到的可以不用主动说，不用过度告知，也绝对不能隐瞒。第二，如果已经有明确的既往病史，买的时候可以选对特定疾病除外承保的方案，虽然这个既往病相关的治疗不赔，但其他新发疾病还是能赔，总比没有保障好，千万不要为了能承保就隐瞒病史，不然真出事了一分钱都拿不到，白白交了好几年保费。

四. 医院等级选择很关键

咱们先拿小李的真实经历来说说，小李前两年冬天急性肠胃炎犯了，家楼下刚好开了一家私立专科门诊，不用排队直接看上医生，他想着反正有医疗保险，看完病直接交费拿药回家休养，前后花了快三千块。

等他整理好资料找保险公司申请给付的时候，才发现自己买的这份医疗保险条款里明确写了，要求必须是社保定点的二级及以上公立医院普通部才能按比例报销，他去的那家私立门诊不在定点范围里，最后一分钱都没拿到，三千多块全得自己掏腰包。

一般来说，多数医疗保险的给付要求，都默认要去社保定点的二级或者三级公立医院，超出这个范围，要么不给付，要么给付比例会降很多。如果你是在意就诊体验，想要去特需部、国际部或者私立医院就医，选保险的时候就得提前看清条款，挑明确包含这些就诊范围的产品，别等出事了才发现不符合要求。

如果是预算有限的普通工薪家庭，平时大病小病都优先去公立定点医院就诊，就不用特意额外加钱买包含特需、私立的责任，把钱花在刀刃上，提升报销额度或者续保稳定性就可以。如果你平时经常喜欢去私立医院看诊，或者年纪大了想要更好的就诊环境，经济条件也允许，那就可以选包含这些范围的产品，满足自己的就诊需求。

还有一点要提醒大家，有些社区医院或者乡镇卫生院属于一级医院，部分医疗保险对这类医院的给付比例会比二级以上医院低很多，甚至不给付，如果只是日常输液开药，可以先看看自己的保险条款对一级医院的要求，再决定要不要去就诊，避免白花冤枉钱。

结语

总的来说，咱们国内医疗保险的给付条件，总结下来就是这几点：首先得在保障范围内出险，过了约定的等待期，去符合要求的医院就诊；其次要如实告知健康状况，别隐瞒既往症；最后还要扣掉约定的免赔额，剩下符合要求的费用才能按比例给付。不同人群选的时候也有讲究：刚工作预算有限的年轻人，可以先选带免赔额、保住院的基础款，价格不高也能应对大病风险；已经退休、平时常看门诊的中老年人，可以优先选包含门诊责任的，适配日常看病需求；本身有小结节这类小异常的朋友，选对支持人工核保的产品，如实告知就好，别随便隐瞒，免得影响后续理赔。选的时候认准要求，就能买对适合自己的保障啦。

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