医疗保险给付原则有哪些内容

引言

你在申请医疗保险理赔的时候，是不是好奇到底是按什么规则给钱？会不会出现明明花了钱却拿不到对应赔付的情况？今天我们就来说说这个问题，把相关内容讲清楚。

损失补偿规则看哪里

拿到理赔发票先翻条款，找写着给付方式的内容，第一看清楚有没有标注遵循损失补偿，这是核心。

你得记牢，损失补偿规则要求，所有渠道赔下来的总金额，绝对不能超过你实际花出去的看病治疗费。比如你这次住院总共花了9500，社保报了5000，剩下的商业医疗险最多只能赔你剩下的4500，不可能让你拿到超过9500的赔偿。

拿刚工作一年的小张来说，刚毕业手头紧，怕保障不够，一口气买了两份医疗险，想着万一住院能双份拿钱。后来他急性阑尾炎住院，总共花了12000，社保报了6000，他拿着发票复印件先找第一家公司赔，第一家按约定报了剩下的4800，他又拿着分割单去找第二家，第二家只赔了剩下的1200，加起来总赔付刚好是12000，一分都不多给。小张一开始觉得被骗，翻了条款才看到，两份医疗险都写了遵循损失补偿规则，这才明白规则就是这样定的。

那不同人群买医疗险，该怎么配合这个规则选？如果你已经有职工医保，三十岁左右刚工作，每月结余不多，可以买一份百万医疗险就够，不用重复买多份同类型的医疗险，多买一份多花一份钱，出事也拿不到额外赔付，纯属浪费保费。

如果你是四十岁以上，已经有单位医保，还有一份单位给买的团体医疗险，那只需要再补充一份百万医疗险就行，不用再买第二份普通医疗险，总保费一年能省出大几百，攒下来买点吃的喝的不好吗？

如果你已经退休，有退休医保，年纪大了身体小毛病多，只需要买一份百万医疗险，再加一份小额医疗险覆盖免赔额部分就行，不需要买多份重复的，按这个规则搭配，花最少的钱覆盖所有需要自己掏钱的部分就刚刚好。

投保的时候，先看条款里的给付规则，确认损失补偿的要求，别花冤枉钱买重复的保障，把钱花在刀刃上才对。

费用发票如何处理

首先记住，不管你买了几份医疗保险，所有赔付加起来，一定不会超过你看病实际花的总费用。如果你只买了一份，直接把原始发票交给保险公司申请理赔就行，不用搞复杂操作，保存好发票的每一张联次，别折损、别弄丢就可以。

如果你同时买了两份医疗保险，比如一份单位给买的团体医疗险，一份自己买的商业医疗险，第一家收了原始发票怎么办？你可以提前跟第一家说明，自己还有另一份医疗险要申请理赔，请他们给你开具发票分割单。发票分割单上面会写清楚，原始发票放在这家公司，这家已经赔了多少钱，剩下还有多少费用没赔，拿着这个分割单，就可以去第二家申请理赔，不用纠结原始发票不在手里。

给大家举个具体例子：张阿姨今年五十七岁，单位给退休员工都配了团体医疗险，自己怕保障不够，又额外买了一份商业医疗险。上个月她因为肺炎住院，总共花了一万一千块治疗费，社保先报销了五千，剩下六千要走商业保险报销。她先把原始发票交给了单位的团体医疗险，团体医疗险赔了三千五，然后给张阿姨开了一张发票分割单，写清楚剩下还有两千五没报销。张阿姨把分割单、住院病历、费用清单这些材料交给自己买的商业医疗险，很快就拿到了两千五的理赔款，刚好把社保没报的部分补全，自己没花多少钱。

这里给大家提个醒，千万别想着把同一份发票拿到两家公司重复理赔，哪怕你偷偷复印了发票，两家都提交申请，最后核赔的时候也会被查到，不仅拿不到重复的赔款，还可能留下不良记录，影响你之后的理赔申请。

还有几个小细节要注意：看完病出院结账的时候，一定要跟医院收费窗口说清楚，你要走医保报销加商业保险理赔，请他们给你开正规的增值税发票，不要开成个人的收据；如果是门诊看病，每一次的缴费发票都要单独收好，别攒到一起，弄丢一张就可能少报一笔钱；如果发票不小心弄丢了，赶紧去医院收费处申请补打，大部分正规医院都可以补打发票存根联，盖章之后同样可以用来申请理赔。

图片来源：unsplash

健康告知必须注意

不管你是什么年龄买医疗险，健康告知都是绕不开的环节，直接问就是必须如实说，别存侥幸心理，我们拿具体案例说清楚。

刚满30岁的张女士，几年前单位体检发现肺部有小结节，当时医生说结节很小，定期复查就行，不用特殊处理。张女士后来买医疗险，看到健康告知里问了“近2年有没有体检异常、有没有肺部结节病史”，她想着结节不疼不痒，医生也说不用治，不如不说，免得核保麻烦，就直接勾了“无异常”，顺利买到了保障。过了一年半，张女士复查发现结节增大，做了微创手术切除，病理检查显示是早期浸润性肺癌，申请理赔后，保险公司核查到她之前的体检记录，以未如实告知健康异常为由，拒绝赔付，还解除了合同。

不同健康条件的人，要对应不同的处理方式。如果是年轻人，刚工作不久，每年都做单位体检，只要报告里有结节、息肉、转氨酶升高这类异常，不管医生说有没有事，健康告知问到了，就得老老实实写上去。如果是已经退休的中老年人，之前有过高血压、高血脂这类慢性病，长期在吃药控制，健康告知问到既往病史和用药情况，也不要隐瞒。哪怕你觉得这些都是小问题，不影响日常生活，只要问到了就必须说。

很多人会踩一个误区：我没去医院确诊过，就是没病，不用告知。其实不对，只要你去医院做过检查，检查报告明确写出了异常结果，就算医生没给你确诊大病，健康告知问到体检异常，你也要把这个异常说出来。比如赵先生，半年前因为头疼去医院做了头部CT，报告写了“脑供血不足”，医生开了点药就让他回去了，没说有别的问题。后来赵先生买保险，健康告知问“近一年有没有影像学检查异常”，他觉得没确诊大病就不说，后来因为脑血管瘤住院申请理赔，同样被拒了。

不同经济基础的人，做法也不一样。如果你预算有限，想买一年期的医疗险，健康告知一般比较宽松，只问几项大的异常，问到的说，没问到的不用主动说，不用自己把所有小异常都往上递，徒增核保麻烦。如果你预算充足，想买长期保证续保的医疗险，健康告知问的会细一些，每一项都对着你的体检报告、就诊记录一条一条核对，不确定的就把报告提交给保险公司核保，走智能核保或者人工核保都可以，核保给出什么结论就按结论来，除外承保或者加费都可以接受，总比最后拒赔好。

给大家说几个可操作的小建议：买保险之前，先把近三年的体检报告、门诊住院记录整理好，对着健康告知的问题一条一条对，有问必答，不问不答。如果有些异常是很多年前的，已经治愈了，也把治愈的报告准备好一并提交。千万不要为了能顺利买到就隐瞒，哪怕你觉得问题很小，只要没说，后续理赔都可能出问题，这份保障也就失去它本来的意义了。

等待期期间怎么办

你先别慌，也别觉得这段时间就是完全没保障的空白期，先把手里的条款翻出来，找到写等待期的那一段，一个字一个字捋清楚，不同的医疗保险约定的等待期时长不一样，触发免责的情况也不一样，别光听销售说，自己看白纸黑字的内容才靠谱。

如果已经买完保险，正处在等待期里，身体没什么不舒服的话，该干嘛干嘛，别瞎跑去医院做全身体检，更别因为担心自己有问题就去做各种不必要的检查。你本来没啥事，万一查出来个结节、息肉这类小异常，反倒给后续理赔留了麻烦，不如该正常生活就正常生活，保持平时的作息和就医习惯就好。

万一等待期里身体真的出了小毛病，比如有点轻微感冒胃疼，该去看病还是去看，别硬扛着，但你要记得跟医生说清楚，你刚买了保险还在等待期，让医生写病历的时候尽量准确描述症状，别乱写一些模棱两可的既往病史。要是只是普通的偶发小病，看完病治好就没事，大部分医疗保险不会因为等待期里的一次小病理赔，就影响你后续的保障。

给你举个实际的例子，张大哥刚换了工作，新补充了一份商业医疗保险，买完第二周就因为吹了空调得了急性肺炎，住了五天院花了六千多，翻条款发现这份医疗险的等待期是三十天，发病的时候刚好还在等待期里，他赶紧找经纪人问，才发现条款里写的是，等待期内发病的不赔，但治好之后，等待期过后再得别的病，保障依然有效。张大哥也就没再纠结这次的花费，安心等等待期过了之后继续享受保障，后来过了半年他查出来有囊肿需要做手术，顺利拿到了理赔。

不同身体情况的人，也有不同的应对方法。如果你本身年龄比较大，平时就有一些小毛病，买完保险在等待期里，记得别随便换医院去查自己的老毛病，也别因为买了新保险就去做之前一直拖着没做的手术，要是能等的话，尽量等等待期过了再安排。如果你是刚毕业的年轻人，身体没啥基础病，那不用过度焦虑，哪怕真的有突发小病，该治就治，不会影响你之后的保障。如果你手头已经有别的有效医疗保险，那等待期里也还有原有保障托底，不用太担心，只要做好日常的身体管理就行。

结语

总的来说，国内医疗保险的给付就是围绕这几个核心原则走的：按实际花费实报实销，不会让你拿超出支出的赔款，保留好医疗票据配合理赔，投保时如实说清自身健康状况，等等待期过了出险再申请理赔。不同人群买的时候可以根据自身情况调整：刚工作预算有限的年轻人，可以先买百万医疗险搭配职工医保，保费低保障范围够日常大病需求；上了年纪的长辈，身体条件不符合医疗险投保要求，可以选普惠型医疗补充险，投保门槛低能给基础保障；已经有一定健康异常的朋友，记得选健康告知宽松的产品，如实告知后按核保结论选，别硬撑着隐瞒买。只要你顺着这些原则选，理赔就能少出问题，给自己配上合适的医疗保障。

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