医疗保险给付保险金条件是啥

引言

你有没有过投保之后一直担心，万一真要用到的时候，搞不清能不能拿到保险金？会不会因为没搞对条件白交了保费？今天咱们就把这个大家都关心的问题说清楚。

拿到赔付资金需满足哪些条件

首先，你接受治疗的医院必须符合要求。合同里一般会写清楚指定的医疗机构范围，大部分要求是二级及以上公立医院普通部，要是你图方便去了不符合要求的私立诊所或者没达到等级的小医院，哪怕看病花了再多钱，也拿不到对应赔付。之前有位张阿姨，家楼下就是一家口碑不错的私立专科，肩膀疼去那里做了理疗和小手术，花了小两万，事后申请理赔才发现，这家医院不在合同约定范围里，最后一分钱都没拿到，后悔没提前多问一句。

其次，你花费的费用必须属于保障责任范围内，同时要在扣除免赔额后还有剩余可赔部分。比如咱们买的住院医疗保险，只保住院期间合理且必要的住院医疗费，如果你是去做美容整形、养生调理这类非治疗必需的项目，就算花了钱也没法赔。另外要看免赔额，就是合同约定的自己需要先承担的部分，比如免赔额是一万，你看病总共花了八千，没超过免赔额，就达不到赔付条件；要是花了三万，减去一万免赔额，剩下两万再按合同约定比例赔。

第三，所有理赔申请必须提供完整真实的材料。最核心的就是住院发票原件、费用清单、完整的住院病历、检查报告这些，不少人出院收拾东西随手把发票弄丢了，补开材料费了好大力气，还有人想隐瞒之前的旧疾改病历，一旦查到材料造假，直接会被拒赔，还拿不回已经交的保费。之前有位小伙子，入职体检查出了结节，投保的时候没说，后来住院理赔，保险公司调阅之前的体检记录发现了问题，直接因为未如实告知拒赔了，白花了好几年保费。

第四，必须不属于合同里约定的责任免除情况。每一份医疗险合同都会写清楚哪些情况不赔，比如部分医疗险对生育相关的费用、既往症没如实告知的旧病，还有一些特殊的治疗项目都做了免除约定，买的时候一定要翻一翻这部分内容，别等出事了才发现刚好踩中免责条款。

第五，理赔申请要在规定的时效内提交。生病出院后别拖着，整理好材料尽快提交申请，拖得时间太长，部分材料可能会丢失，也容易超过合同约定的申请时效，给自己添不必要的麻烦，一般出院后一两个月内整理好材料申请就可以，不用太着急但也别拖太久。

不同健康基础人群该如何配保障

身体健康、平时没什么基础毛病的年轻人，选普通款就可以，不用特意挑核保加费的特殊款，先把基础保额做足，把报销范围覆盖到社保外用药就够，不用花额外钱买不需要的增值责任，把预算留给更高保额就好。比如刚工作2年的小林，26岁，年年体检都正常，预算每个月能拿出两三百，直接选免赔额合适、能报自费药的普通款就够，不用纠结带特殊责任的高价产品，先把一年几十万的报销额度配齐，满足日常住院报销需求就好。

身体有小异常，比如结节、血脂轻度异常这类亚健康人群，不用直接放弃投保，多试几个投保渠道，智能核保几分钟就能出结论，有些小异常不影响承保，甚至不会加保费，不用因为怕拒保有压力。去年32岁的张姐，体检查出甲状腺结节2级，试了智能核保，直接标体通过，没加费也没除外责任，顺利买到了合适的保障，要是她一开始不敢投，就错过了合适的保障。选这类产品的时候，重点看核保结论会不会把你现有的小毛病除外，要是除外影响不大，价格也合适，就可以入手，不用非要等身体完全正常，毕竟小毛病拖久了说不定会变严重，早点有保障更安心。

有慢性病史，比如高血压、糖尿病这类长期慢性病的人群，别乱投普通款，普通款大概率会拒保，直接找专门针对慢性病开放投保的产品就可以，大部分这类产品会对已有疾病做除外，但其他新发疾病还是能赔，有保障总比没有强。48岁的老陈，患高血压五六年，一直吃药控制，试了三款普通产品都没通过，最后找到一款允许高血压患者投保的产品，只是除外了高血压相关的并发症治疗，其他疾病都能正常赔，老陈赶紧就投保了，上个月因为急性阑尾炎住院，花了一万多，社保报完后剩余的八千多都按合同给报销了，确实解决了他的实际负担。

年龄大、已经退休的老年人群，要是身体还有不少基础毛病，买不到普通医疗险，可以选放宽投保要求的老年款，这类产品一般投保年龄放得宽，核保要求低，虽然保额会比普通款低一些，但能覆盖大部分常见住院的花费，够用就好。65岁的王阿姨，有冠心病，一直吃药控制，子女想给她买保障，试了很多产品都通不过，最后选了一款专门给老年人设计、放宽核保的产品，一年保费一千多，一年能报十几万，去年王阿姨摔了一跤骨折住院，花了六万多，社保报完剩下三万多都给报销了，子女也没承担太多压力。

已经患过比较严重疾病、治疗结束康复的人群，别觉得自己肯定买不到保障，现在有不少产品允许康复满一定年限的人群投保，你只要准备好齐全的复查报告，按要求做健康告知就可以，不用隐瞒病史，如实告知才能顺利理赔。比如38岁的刘先生，三年前得了肺癌，手术治疗后连续复查都没有异常，找到一款要求康复满三年就能投保的产品，提交了所有复查报告后顺利承保，虽然除外了肺癌相关的治疗，但其他新发疾病都能赔，现在刘先生也有了属于自己的医疗保障，不用担心别的生病住院花大钱了。

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投保生效初期生病能否拿到赔款

大部分情况都拿不到赔款，这个阶段保险公司专门设置了等待期，就是用来防范带病投保的道德风险，咱们得提前弄清楚规则，别到申请理赔的时候才闹明白为什么拿不到钱。

之前家住山东的老赵，刚退休没几天，孩子想着给父亲补一份医疗险，选好产品签了投保单，缴完保费第二天老赵去做单位安排的退休体检，结果查到肺部有小结节，进一步检查之后确诊需要住院手术治疗，前后花了快八万。老赵孩子想着刚买了医疗险，赶紧整理材料去申请理赔，结果保险公司直接出具了拒赔通知书，说结节是等待期内查出来的，不符合给付保险金的条件。

为什么会拒赔？因为所有医疗险都设置了不同时长的等待期，普通住院类的等待期一般是三十天，重疾相关的医疗责任等待期会更长一点。等待期就是从保单生效那天开始算，到约定天数结束的这段时间，这段时间里生病治疗，哪怕符合其他理赔条件，也拿不到赔款。

那有没有例外情况？意外导致的医疗费用不受等待期限制，比如你刚买完保险第三天出门走路不小心摔了，磕破腿缝针住院，这种情况符合条件就能正常申请赔款，因为意外是突发的，不是投保之前就有的身体问题，不属于带病投保的范畴。

那咱们投保的时候该注意什么？不要等着身体不舒服了才着急买保险，尽量在身体健康的时候提前配置，要是真的已经感觉身体不对，也别抱着侥幸心理隐瞒情况投保，一来大概率会被拒赔，二来保费也打了水漂。投保之后真的在等待期内查出身体问题，也不用慌，先把检查报告和诊疗记录都保存好，第一时间告知保险公司，看保险公司给出什么样的核保调整结论，部分情况只是会排除对应病症的责任，保单还能继续有效，不会直接直接解除合同。

预算有限家庭怎样安排保额

先把家里经济支柱的保额做足，大人是整个家庭的收入来源，一旦大人出问题，整个家庭的收入会直接断档，孩子和老人的保费都没人交，所以优先给赚钱最多的家庭成员配够保额，再考虑其他家人。

预算有限的时候，可以先选免赔额稍高的产品，同样的保障责任，免赔额越高，保费价格就越低，平时几百几千的小额治疗费，一般家庭都能承担，我们买医保，核心是要覆盖动辄几万十几万的大额治疗费，这种才是会掏空家庭积蓄的风险，所以不用强求零免赔，把钱花在刀刃上就行。

我邻居张姐家就是典型的预算有限的普通家庭，夫妻俩在县城打工，每个月两个人加起来收入八千多，要养两个孩子，还要给老家父母寄生活费，每个月能攒下来的钱也就一千出头。一开始她想给一家四口都买高保额的，算下来每个月要交九百多，占了快十分之一的收入，交了三个月就觉得压力太大，想退保还要损失不少。后来找了专业人士调整，先给丈夫（家里主要收入来源）配了百万额度的，张姐自己配了八十万额度，两个孩子各配了五十万额度，调整之后每个月只需要交四百多，压力一下子小了很多，也覆盖了核心风险。

如果手头实在紧张，可以先选一年期的产品过渡，一年期产品价格比长期的便宜很多，先把保障配齐，等之后家庭收入涨了，再慢慢调整换成长期的就可以，不要因为凑不上长期产品的保费，就干脆不买，那样反而让整个家庭暴露在风险里。

不要盲目追求高保额，也不要为了省钱买太低的保额，一般来说，经济支柱的保额可以设置成自己5到8年的年收入，这样要是真的出事，拿到的保险金能覆盖治疗费用，还能维持家庭几年的正常开支，不会一下子把家里压垮，其他家人的保额可以根据剩下的预算依次安排，先满足每个家庭成员都有保障，再慢慢提额就好。

结语

总结一下，医疗险要拿到保险金，核心得满足四个要求：就诊医院符合合同要求、出险情况不在免责范围内、整理好所有需要的理赔材料、过了保单约定的等待期。大家选医疗险的时候，按照不同人群的需求挑：亚健康挑核保宽松的，老年人选免赔额适中的，孩子挑覆盖病种全的，控制好总保费比例，就不会踩理赔的坑啦。

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