医疗保险给付原则是什么 给付型医疗保险是什么

引言

不少朋友在买医疗保险的时候，都会被五花八门的理赔规则绕晕，你是不是也搞不清医疗保险到底是怎么给钱的？也不知道带给付属性的医疗保险到底适合不适合自己？今天我们就把这两个问题说清楚。

一. 报销型跟给付型有啥不同

报销型的理赔门槛很明确，你得先花钱看病，拿着发票、费用清单去找保险公司，最终赔多少钱，要看你实际花了多少，对应合同约定的比例和限额来算。你实际花出去的钱，永远是报销的上限，不可能拿到比开销更多的钱。比如你住院花了8万，社保报了3万，剩下的5万符合报销条件，最多也就报5万，一分都不会多给。

给付型的理赔逻辑完全不一样，只要你达到合同约定的条件，不管你实际看病花了多少钱，保险公司直接按照合同约定的额度给你打钱。这笔钱你想拿来付医药费、交房贷车贷，请护工照顾家人，甚至去旅游散心都可以，没人管你怎么花。比如去年住在我家小区的陈叔，之前买了一份给付型医疗保险，半年前体检查出符合合同约定的疾病，提交资料之后不到一周，约定的额度就直接打到了他的银行卡里。当时陈叔的儿子刚换完房，手里正缺周转的钱，这笔钱刚好拿来付了治疗费用，还多出一部分请了专业护工照顾陈叔，帮家里解决了大难题。

两种保险的使用场景也不一样，报销型主要帮你覆盖看病就医的直接开销，不管是门诊还是住院，只要符合条件，都能帮你把花出去的钱补回来。你去医院花的每一笔符合约定的费用，它都帮你分担，相当于帮你把看病的账单给拆解开，不用你一个人承担全部压力。如果你平时怕生病住院花太多积蓄，那报销型医疗保险是一定要配齐的基础保障。

给付型更偏向于帮你弥补生病之后的间接损失。很多人得病之后没办法上班，收入会中断，还要有人请假照顾，房贷车贷孩子学费都得照交，这些开销不是看病的直接费用，报销型不会给你报，但给付型赔的钱刚好能补上这些窟窿。还是刚才说的陈叔，他之前是开杂货店的，生病之后店关门了，每个月本来能赚几千块贴补家用，给付型赔的钱就刚好补上了这几个月没开门的收入缺口，一家人的生活没受到太大影响。

买的时候也要分清楚优先级，不管你是什么情况，先把报销型的基础保障配齐，再根据自己的经济状况加购给付型。刚工作没多少积蓄的年轻人，可以先买低保费高额度的报销型，把基础看病的风险兜住，等收入稳定了，再加买给付型，给自己多一层保障。上有老下有小的中年朋友，如果已经配齐了报销型，可以多配一份给付型，万一出事，至少不会影响一家人的正常生活。有慢性基础病的朋友，投保的时候要注意看健康告知，如实填写自己的身体状况，别隐瞒，不然理赔的时候会出问题。

二. 费用补偿原则不能忘

你不管买了几份医疗险，最终拿到的理赔总金额，不会超过你实际花出去的医疗费用。这条规则是医疗险理赔的核心，不管买多少份，都得遵守。

举个实际例子，小陈去年体检查出肺部结节需要手术，社保报完之后，自己还掏了3万2千块。小陈之前同时买了两份不同的报销型医疗险，出院后他拿着发票同时找两家公司申请理赔，以为能拿到两份共6万多的赔偿，结果最后两家加起来只赔了3万2，一分钱都没多给，就是遵循费用补偿原则。

这条原则只适用于报销型医疗保险，和后面要讲的给付型医疗保险不冲突，别弄混就行。如果是买了给付型的，那符合约定条件就直接按合同打款，不会受这个原则限制。

买报销型医疗险的时候，别听人忽悠买好几份重复的，浪费保费不说，也拿不到额外赔偿。如果你已经有单位给买的补充医疗险，再买一份商业报销型医疗险当补充就够了，不用多买。如果单位没给买补充医疗险，根据自己的经济情况选一份额度够用的就行，不用同时买两三份。

申请理赔的时候，一定要留好所有的原始收费票据、费用明细、诊断证明和出院小结。原始票据只有一份，要是先给了社保或者单位的补充医疗，可以让收走票据的单位给你开分割单，拿着分割单再去商业保险公司申请剩余部分的理赔，别弄丢任何材料，不然会耽误理赔进度。如果你是先去商业保险公司申请理赔，也可以让保险公司开具分割单，再拿去社保报销剩余部分，流程一样走得通。

如果你年纪不大，身体也没什么异常，预算有限，可以先买一份百万医疗险，几百块就能拿到几百万的报销额度，覆盖大病的自费部分，足够应对大部分住院需求，不用额外买多份重复的报销型产品，把钱省下来买其他保障更划算。如果你已经退休，有退休医保，再加一份中端医疗险覆盖门诊和自费药，也足够用，不用重复配置。

三. 不同家庭怎么配置合适

刚参加工作、积蓄不多的年轻单身群体，优先选基础责任清晰、价格亲民的给付型医疗险，不用追求过高保额，把保额设在十万到二十万区间就够用，缴费选按月缴，分摊下来每个月只用几十块，不会给月光的生活费添负担。比如刚毕业两年的小吴，在互联网公司做运营，平时经常加班，知道自己作息不规律怕出问题，就选了保额十五万的月缴产品，每个月扣不到五十块，哪怕之后换工作暂时没收入，也不会因为断缴有太大压力，给自己留了基础兜底，不会一得病就花光刚攒的一点积蓄。

上有老下有小的中年工薪家庭，建议优先给家庭经济支柱配置足额给付型医疗险，保额可以设到三十到五十万，这部分钱一旦拿到，可以用来覆盖大病之后的收入损失，也能支付社保不报的自费护理、康复开销，不用动给孩子存的学费或者给老人准备的养老钱。比如做设计师的陈哥，是家里主要收入来源，爱人全职在家带娃，他给自己配了四十万保额的给付型医疗险，每年缴费不到两千块，去年查出来符合合同约定的疾病，理赔款到账之后，刚好付了术后的康复理疗费，还补上了他停工三个月没发的收入，爱人不用发愁生活费，孩子上学的开销也没受影响。

孩子身体弱、经常跑医院的三口家庭，可以给孩子搭配一份低保额的给付型医疗险，主要用来补贴门诊、住院的杂费开支，比如孩子住院期间家长请假陪护的误工费、营养费这些，保额不用太高，五万到十万就够。比如家住市区的刘姐，孩子五岁，从小体质弱，一到换季就得肺炎住院，她给孩子买了八万保额的给付型医疗险，每年缴费才几百块，上次孩子住院，申请理赔之后三天就拿到了钱，刚好覆盖了她请假半个月被扣的工资，还有给孩子买营养品的钱，不用从家庭日常开销里额外抠钱出来。

已经退休、有社保医保，还有一定养老积蓄的中老年群体，可以配置十万到二十五万保额的给付型医疗险，重点关注包含常见高发疾病责任的产品，缴费选一次性缴或者短期缴都可以，避免年纪大了缴费期太长，总保费超过保额。比如张阿姨今年六十二，社保报销比例大概七成，儿女给了一笔养老钱，她自己选了二十万保额的一次性缴费产品，一共花了不到一万块，去年确诊符合约定的问题，拿到理赔金之后，除了付自费药，剩下的钱还出去跟老姐妹旅游了一趟，没动自己的养老本，也没让儿女掏钱。

经济条件宽松、已经配置好基础保障的中产家庭，可以再加一份高一点保额的给付型医疗险，保额可以设到五十万，这笔理赔款可以用来支付私立医院的特需病房费用，或者出国就医的前期开销，也能留给家人作为后续的生活备用金。比如做企业中层的周先生，家里已经配齐了报销型医疗险，又加了一份五十万保额的给付型医疗险，去年出险之后拿到钱，选了环境更好的特需病房做手术，家人陪护也能住附近的酒店，不用挤公立医院的走廊，整个治疗过程都轻松很多，完全没影响家里的其他投资规划。

图片来源：unsplash

四. 投保须知这些细节注意

第一，健康告知要如实填写，别抱侥幸心理。不少人投保的时候觉得，自己之前的小毛病没留下就诊记录，不说也没人知道，随便勾了“全部健康”就顺利投保了。之前有位32岁的赵先生，单位体检发现血压偏高，但没去医院挂号看过，他觉得这事不算病，投保的时候就隐瞒了这个情况。两年后他因为脑出血住院申请理赔，保险公司查到他的体检报告，认定他未如实告知，直接解除了合同，也不给赔付，本来想靠保险兜底，最后一分钱都没拿到，白交了好几年保费。所以不管是体检发现的小异常，还是已经痊愈的旧毛病，只要健康告知问到了，都要老实说，不清楚可以提前问经纪人，不要自己乱填。

第二，弄清楚给付触发条件，别听销售口头说的内容，一切以合同条款为准。有的给付型医疗险是确诊约定情况就给，有的是要实施了约定手术才给，还有的要求达到约定的状态才给，不同产品要求不一样。之前有位陈阿姨，听销售说买了这个险，只要查出来有问题就能赔钱，她就给刚退休的自己买了。后来她查出来符合约定的情况，申请理赔才发现，合同要求要达到特定的身体状态才能赔，她当时还没达到合同约定的标准，拿不到赔付，本来指望这笔钱请护工，最后只能自己掏腰包。所以投保前一定要自己翻合同，找到给付条件那部分，看不懂就找专业人讲清楚，确认是自己需要的保障再交钱。

第三，分清保障期限和缴费期限，选适合自己经济情况的方式。如果是刚工作没几年的年轻人，手里积蓄不多，可以选长期缴费，每个月或者每年交的钱少一点，压力小；如果是已经退休，手里有闲钱，也可以选一次性缴清，省得每年惦记缴费的事，不过尽量别因为买保险占用全部应急资金，留足3到6个月生活费再买保险比较稳妥。还要注意缴费宽限期，如果忘记按时缴费，六十天内把钱补上，保障不会受影响，超过宽限期合同会中止，后续再恢复比较麻烦，最好开通自动扣费，避免忘缴。

第四，确认免责条款，哪些情况不给钱一定要提前知道。比如故意导致的身体问题、违反法律法规导致的受伤，大部分产品都不会赔。还有一些特殊的情况，比如部分产品对一些特定的治疗项目不赔，如果你有相关的家族病史，或者自己本身需要相关保障，一定要提前看清楚。比如有家族遗传运动神经元病史的朋友，投保的时候就要看合同里有没有把这类情况放进免责，要是免责里列了，就别选这款，换个符合需求的产品就行。

第五，投保后做好保单整理，把保单信息告诉家里的直系亲属。不少人买了保险之后，就把保单放在抽屉里，自己都忘了放哪，万一出险，家里人不知道有这份保险，就错过了申请理赔的时间。你可以把电子保单存在手机的云盘里，纸质保单放在家里固定的收纳盒里，同时跟配偶或者子女说清楚自己买了这份保险，放在哪里，万一出事能及时申请赔付，拿到保险金帮自己解决开销问题。

结语

看到这儿，你应该搞懂问题答案啦：咱们国内医疗保险的给付核心原则，就是遵循费用补偿，报销型医疗险会按照实际花费来补差额，不会让你拿多份赔款；而给付型医疗保险，是只要符合条款约定的情况，就直接按合同约定的额度给钱，不用盯着你的医疗发票算钱。买的时候，你可以这么搭：刚工作手头不宽的年轻人，可以先买一份给付型险防大病，再搭配低价位的报销型医疗险做补充；上有老下有小的中产家庭，可以给家里老人加一份带住院津贴的给付型产品，弥补陪护的误工损失，大人孩子配齐报销型医疗险后，再根据余钱加购给付型；已经有完整保障、经济条件宽松的朋友，可以加一份给付型医疗险覆盖生病后的康复、护理开支。记住一定要如实填健康告知，留好所有医疗单据，这样真出事才能顺利拿到赔款，踏踏实实享受保障。

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