医疗保险给付是指什么内容和比例

引言

大家去医院看完病，拿着一堆单据找保险报销的时候，是不是经常会纳闷：到底哪些钱能给我报？能报回多少呀？别发愁，今天咱们就把你想问的问题，从头到尾说清楚讲明白。

一. 搞清楚赔付范围包括哪些

咱们先把最核心的赔付范围掰碎了说，只说你看病能用得上的干货，不给你堆看不懂的术语。

首先说药品部分，咱们去医院开药，不是所有药都能走医保医疗险给付，也不是所有自费药都完全报不了。普通的甲类药品，全都在给付范围内，你吃个感冒药、降压药这类常用药，基本都能算进去。乙类药品呢，部分纳入给付范围，需要你自己先掏一小部分比例，剩下的再走给付。真正不在基础医疗险给付范围内的，是医院里的自费药，比如一些进口靶向药、特殊新特药，还有你主动要求用的进口耗材，这些基础医疗险不给付，但如果你额外买了商业医疗险，很多可以覆盖这部分。

然后是诊疗项目和服务费用这块，你去做CT、核磁共振，做常规手术、理疗康复，这些常规诊疗项目大部分在给付范围内。但如果你要去特需病房、国际部，做美容整形类项目、牙齿正畸，还有你自己要求做的全身体检、高端养生护理，这些都不在基础医疗险给付范围内。要是你经常想住环境好的病房，或者有美容矫正类的需求，记得额外选覆盖特需、自费项目的商业医疗险。

再说说住院相关的费用，普通住院的床位费、护理费、检查费、手术费，这些都在基础医疗险的给付范围内。但如果你选了超出普通病房标准的单间、套房，超出的部分不给付；还有住院期间额外找的护工、陪住家属的床位费，这部分基础医疗险也不覆盖，一些商业医疗险可以按限额给你给付。

还有急诊这块，咱们日常突发发烧、肠胃炎去看急诊，急诊的挂号费、药费、检查费，都在给付范围内，要是需要留院观察，留院观察的费用也能按规则给付。但如果是因为你个人原因去做非紧急的急诊项目，比如提前约的美容类急诊处置，这部分不给付。

给你个直接的建议：买医疗险之前，先翻条款里的「责任免除」和「赔付范围」章节，把不给付的项目划出来，比如你平时长期需要吃某种自费药，就专门选能覆盖自费药的产品；你经常需要去医院看特需门诊，就选包含特需责任的产品，别糊里糊涂买完，理赔的时候才发现你需要的项目根本不在赔付范围里。

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二. 看病花费如何计算报销比

先给你举个实打实的例子，你一算就懂。假设你最近因为肺炎住了当地的二级公立医院普通病房，总共花了12000块，其中符合医保规定的报销范围内费用是9000块，剩下3000是全自费的进口耗材和自费药。

这款医疗险的约定是，扣除社保已经报销的部分，再减去100块的免赔额，剩下符合规定的部分按90%报销。那我们一步步算：先算社保给你报了多少，二级医院社保报销比例一般是70%，起付线是500块，那社保报销的钱就是（9000-500）×70%=5950块，剩下没报的符合规定的费用就是9000-5950=3050块。

接下来算商业医疗险给你报多少，减去100块免赔额，剩下的3050-100=2950块，乘以约定的90%报销比例，就是2655块。加上社保报的5950块，一共报销了8605块，原本9000块的合规费用，你自己只需要掏395块，加上一开始的3000块自费项目，总共自付3395块，比直接全掏省了八千多。

你要记住，报销比例都是只对符合条款约定的费用算，所有不在报销范围内的自费项目，不管比例写多高都不会给你报，买的时候一定要看清楚条款里对报销范围的约定，别光盯着比例看。

如果你已经有职工医保，建议你选报销比例更高、免赔额更低的小额医疗险搭配百万医疗险，小额医疗险负责报销起付线以下、比例之外的小额花费，百万医疗险负责覆盖超过免赔额的大额住院花费，两者搭配下来，大部分合规住院花费都能覆盖到，不会给自己带来太大的经济压力。

如果你是退休人员，本身医保报销比例已经比较高，就可以只选免赔额一万的百万医疗险就行，价格便宜，还能覆盖大病住院的大额支出，不用多花钱重复买小额保障。

三. 不同家庭搭配何种保障方案

刚毕业不久的年轻单身白领，每月收入不算太高，扣除房租、日常开销后剩的结余不多，直接先配置好基础职工医保，再补一份百万医疗险就够，一年缴费也就几百块，能覆盖大病治疗超出社保封顶线的部分，不会给日常开支添太多负担。别盲目买贵的返还型医疗险，占了预算还达不到想要的保障效果，先把基础保障做足，等之后收入上涨了再加保其他内容也不迟。

上有老下有小的三口工薪家庭，优先给夫妻两个配齐职工医保，孩子上户口之后马上办居民医保。夫妻两人每人加一份百万医疗险，再给孩子补一份小额医疗险，应对孩子平时感冒发烧、肺炎住院的小额花费，这类花费一般金额不高，百万医疗险起付线报不了，小额医疗险刚好能填上缺口。如果父母已经退休，有职工退休医保或者居民医保，身体还能通过健康告知的，给老人加一份百万医疗险，要是身体条件过不了健康告知，就选可以放宽健康告知的医疗险，不用硬找要求苛刻的产品，能买到符合自身条件的就可以。

家境宽裕、预算充足的家庭，可以在基础医保加百万医疗险之外，再补充一份中高端医疗险，能覆盖特需部、国际部甚至私立医院的治疗费用，看病不用排长队，能选更舒适的治疗环境，也能报销社保外更多自费的诊疗项目和药品，满足更高品质的就医需求。不用盲目堆保额，根据自己日常就医的习惯选对应的保障责任就可以，避免多花不必要的钱。

家里有老人已经超过投保年龄，或者健康条件没法买商业医疗险的，不用强求，把老人的居民医保或者职工医保保持正常缴费就可以，这是最基础的保障，每年缴费不高，能报一部分常规住院费用，是老人能拿到的最稳定的医疗保障。

家里有成员得过常见慢性疾病，比如高血压、糖尿病，买不了常规的商业医疗险，也有对应可以承保的产品，不用直接放弃买商业医疗险，可以多试几款符合健康要求的产品，能买到一部分保障，也比只有基础医保要踏实，不要因为健康异常就直接不配置商业医疗险兜底。

四. 投保前后注意事项全解析

我先给你说个真实发生的事儿，小王30岁，平时身体还算硬朗，就是入职体检查出来有甲状腺结节，当时没当回事，投医疗险的时候也没想着提这事儿，想着结节又没做手术，不算大病。

后来小王查出来结节恶变做了手术，申请报销的时候，保险公司核对过往体检记录，查到了他之前的结节记录，认定他没如实做健康告知，直接拒赔了，保费也只退了现金价值，亏了好几万手术费，说起来都可惜。这就是投保前没做好健康告知踩的大坑，所以第一条，健康告知问什么答什么，不问的不用主动说，但是问到的既往症、体检异常，一定要如实写，别存侥幸心理。

投保后第一件事，把保单整理好，要么存好电子保单到自己常用的云盘，要么把纸质保单给家里负责打理事务的人说清楚放在哪，别到时候出事了，家里人都不知道你买过这份保险，白白错过了申请给付的时间。一般申请报销要在出院后尽快提交材料，别拖过保单约定的时效，给自己添麻烦。

拿到保单之后，别直接扔一边不管，花10分钟再核对一遍关键信息：你的年龄、职业有没有填对？很多医疗险对不同职业的给付要求不一样，如果你是高空作业这类风险较高的职业，填成了办公室文员，后续申请也会出问题。还要再看一眼保障的内容，你要的住院责任、门诊责任有没有包含，免赔额和给付比例是不是和你当初了解的一致，有问题趁着犹豫期赶紧改或者退保，不会有损失。

住院之后申请给付，材料一定要带齐：发票要留原始联，别随便用复印件，费用明细、出院小结、诊断证明这些都要盖医院的公章，要是异地看病，提前把保单要求的备案流程做好，按照要求提交信息，别因为材料不全来回跑。

最后一点，如果你已经买了医保，再买商业医疗险，记住先去医保报销，再拿剩余的部分找商业医疗险申请给付，这样算下来，自己掏的钱会更少，别搞反顺序。

结语

总结一下，医疗保险给付，就是咱们看完病符合要求的花费，保险公司按约定给咱们赔付的钱，内容主要覆盖合规的药品费、诊疗费这类看病相关的花费，比例则会结合起付线、封顶线，扣除自费部分后按对应比例结算。现在不同情况直接照着选就行：刚工作收入不高的年轻白领，可以先配齐基础医疗险，再补充一份低价位的百万医疗险，用少的预算拿到足够的基础保障；上有老下有小的三口之家，大人先配齐基础医疗险加补充医疗险，再给孩子配上对应医疗险，如果老人健康还能买就补上，健康不符合要求就选可放宽告知的产品。这里再给大家提个醒，就像咱们前面说的小王的例子，投保的时候一定要如实做好健康告知，别抱着侥幸心理隐瞒病史，不然真到申请给付的时候很容易出问题，拿不到赔付白花钱。买之前也一定要再核对清楚给付范围，哪些能报、报销比例多少都捋明白，选符合自己需求的就好。

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