属于医疗保险给付保险金条件的

引言

你是不是也好奇，到底哪些情况才能拿到医疗保险的保险金呀？是不是投保前总怕自己摸不准规则，理赔的时候踩坑？今天咱们就一起来把这个问题聊明白。

一. 到底什么算看病花钱？

我先给你说个真实发生的事儿，去年三十出头的小吴，熬夜加班犯了急性肺炎，住了一周院，总共花了四万三，最后走医保加商业医疗保险报完，自己只掏了不到三千。同病房的阿姨跟她病情差不多，总花费也差不多，最后自己掏了一万八，差这么多就是因为阿姨没弄清楚，哪些看病花钱能走医疗保险给付，哪些不行。

你去医院看病，所有花费不是都能给你报的，首先得是你因为治疗疾病或者意外伤害，在正规医疗机构产生的必需花费，这才符合基础条件。要是你去美容院做美容整形，或者去私立高端诊所做养生保健，这都不算治疗必需，肯定不给付，别白花功夫申请理赔。

咱们拿开药举例子，同样都是住院开的药，符合当地医保目录范围内的药费，才会按约定给付。如果医生给你开了目录外的进口自费药，没有额外约定涵盖自费药的医疗保险，这部分钱就得你自己出。就拿刚才说的同病房阿姨来说，她用了两款进口自费抗癌辅助药，总共八千多，她买的那份医疗保险不涵盖这部分，就只能自己付，小吴买的那份明确涵盖合理自费药，这八千多就给报了九成。

还有检查费和治疗费，也有讲究，你因为确诊病情做的CT、核磁、病理活检这些，都是符合给付条件的。但如果你是体检，或者买保险之前就已经知道自己有这个毛病，特意去做的专项检查，这部分就不符合条件。还有康复理疗，如果你是手术后医生要求的必需康复训练，符合约定就能给报，如果你是自己去做日常保健按摩，这就不给。

床位费和护理费也有约定，普通病房的床位费，一般都能按日限额给付，如果你自己要求住单人 VIP 病房，超出普通病房标准的部分，很多医疗保险都不给报，或者只报一小部分。还有护理费，只有医院指定的护理人员产生的费用才符合，你自己找家属陪护的误工费，一般都不给付。

给你说个直接可操作的建议，你看病之前，如果不是急诊，先翻一下你手里医疗保险的条款，看看里面列明的符合给付的花费项目，保留好所有的收费票据、费用清单、医生诊断书，别丢任何一张单据。买新保险的时候，一定要先看条款里的保障范围，如果你平时担心用到自费药，就选明确涵盖合理自费药项目的，别等花钱了才发现不在范围内，白着急。

二. 身体有点小毛病咋办？

张阿姨前两年体检查出了甲状腺小结节，大小也就几毫米，平时没任何不舒服，想着买一份补充医疗保险，又怕结节已经长了，肯定买不了，就算买了之后出事也不赔，纠结大半年不敢下手，其实完全没必要，咱们先来说第一个观点：必须如实说自己的身体情况，绝对不能隐瞒。

很多人觉得，我这小毛病又没住过院，查不出来，瞒过去就完了，真出事理赔的时候，保险公司会调阅你的体检记录、医保卡用药记录，哪怕你是在社区医院做的普通体检，都能查到，到时候不仅不赔，保费都不退，竹篮打水一场空。之前有个赵大哥，体检有血脂异常，投保的时候没说，后来得肺炎住院申请理赔，保险公司查到他之前的体检记录，直接拒赔了，白交了好几年钱，说啥都没用。

那如实说了，小毛病一定买不了吗？不一定，咱们分情况给建议。如果是已经自愈的小毛病，比如一年前得肺炎，治好了没留病根，提交治愈的证明，大多可以正常承保，直接买就行。如果是稳定的小型结节、息肉，尺寸不大，分级也没问题，大部分会做除外承保，就是这个部位相关的治疗不赔，其他部位的保障都有效，这种也建议买，毕竟咱们要的是全身的保障，不能因为一个小结节就放弃其他保障。

如果是已经控制住的慢性病，比如原发性高血压，每天吃药就能把血压稳定在正常范围，很多产品可以正常承保或者加费承保，加费就是多交一点钱，但是能拿到完整保障，这种也建议入手。之前陈叔有两年的高血压史，一直按时吃药血压稳，投保的时候如实提交了血压监测记录，最后就是加费承保，今年春天因为急性肠胃炎住院，花了八千多，符合条件，赔了六千多，要是当时因为高血压不敢投，这笔钱就得自己全出。

最后给不同情况的朋友直接提可操作的建议：如果只是每年体检都有的轻微小异常，没有恶化，直接找支持线上智能核保的渠道投保，几分钟就能出结果，知道能不能买、怎么承保；如果异常情况稍微复杂，就找专业的从业者帮忙多家投递，不同公司核保标准不一样，说不定能拿到更宽松的核保结果；哪怕是只能除外承保，也比没有任何商业保障强，不要因为小异常就干脆不买，裸奔风险太大。

图片来源：unsplash

三. 报销比例和等待期啥回事？

先给你说个真实例子，张叔退休后闲不住，听说补充医疗保险不错，听朋友介绍当天就下单买了，结果买完才一周，突然感觉胸闷不舒服，去医院住了一周，花了小两万，出院后找保险公司申请报销，结果被拒绝了，为啥？就是因为碰到了等待期，这份保险设置的等待期是九十天，等待期内生病，不符合给付保险金的条件。

不是保险公司故意找茬，设置等待期主要是防有人已经查出来生病，故意买了保险马上理赔，这样对其他正常投保的朋友不公平。不同产品等待期长短不一样，有的六十天，有的九十天，还有的一百八十天。买的时候一定要自己翻条款看等待期起止时间，别听口头说。

如果你已经买了，不用慌，要是等待期内只是体检查出来小异常，没有住院手术，也没有后续治疗，过了等待期之后再发病，符合条件就能申请理赔。要是已经感觉到身体不舒服，打算刚查出来就买保险，千万别抱侥幸心理，这不符合投保规则，最后肯定拿不到理赔，还浪费保费。

接下来聊聊报销比例，很多朋友买的时候只看能报多少额度，不关注报销比例，最后理赔的时候才发现，实际拿到的钱比自己算的少好多。还是拿例子说，小王年轻的时候买了一份补充医疗保险，条款写的是社保范围内剩余费用报销80%，他去年住院花了十万，社保报了四万，剩下六万全是社保范围内的费用，他以为能报四万八，结果真拿到钱就是四万八，一分不少，要是里面有两万是社保外的费用，这份保险不保社保外，那这两万就全得自己出。

还有的产品，不同医院等级报销比例不一样，社区医院报的比例高，三级大医院报的比例低一些。买的时候一定要看清楚，不同费用类型、不同医院的报销比例分别是多少。要是你平时小病都去大医院看，就选大医院报销比例高一点的。要是你预算有限，可以选报销比例稍低但整体保费便宜的，适合自己就行。另外，记得一定先买好社保，社保是基础，有社保买很多商业医疗保险，保费更便宜，报销比例也更高。

四. 怎么买才算聪明划算？

刚工作的年轻人，每个月除去房租、吃饭，剩下来的钱不多，就别硬撑着买贵的长期计划。优先买一年期的医疗险当过渡，价格不高，一年只需要几百块，就能把基础保障做足，先把保障缺口补上，等之后收入涨了，再调整保障内容就好。

我认识一个刚毕业两年的小姑娘小苏，工资五千出头，之前听人说贵的保障才好，咬咬牙每个月花一千多买了计划，结果连续三个月吃泡面凑保费，还因为压力大犯了胃炎，最后只能退掉换成几百块一年的基础款，反而踏实多了。所以年轻人买的时候，跟着预算走就对了，别打肿脸充胖子，适合自己当前收入的才划算。

上有老下有小的中年人，本身已经有社保，要侧重补社保报不完的缺口。比如住院的自费药、自费项目，社保往往报销比例不高，你就选能覆盖这些部分的产品。如果家里有人本身有一些小毛病，比如高血压、糖尿病，买不了普通保障，就选专门针对慢病人群开放投保的，别瞎找那种健康要求特别严的，白费功夫还买不了。

年纪超过五十岁的朋友，不用追求高保额，先看健康要求宽不宽，很多产品年纪大了之后会限保额，也别为了凑高保额多花冤枉钱。先把住院能报销的部分做扎实就够，要是身体已经有不少旧疾，选允许带旧病投保的产品，就算旧病相关的费用除外，其他新发病症能报也比没保障强。

身体有小异常的朋友，一定要如实做健康告知，别抱着侥幸心理隐瞒。之前有个朋友老赵，查出来肺结节之后，投保的时候故意不说，后来真住院做手术申请理赔，保险公司查出来之前的体检记录，直接拒赔了，保费也白交了。其实很多医疗险对于结节类的小异常，会直接除外结节相关的责任就能承保，没必要隐瞒，如实说，就算不能全保，也能拿到部分保障。

最后记住，不管你是什么情况，都先有社保做打底，再配置商业医疗险补充。社保是基础，价格低，投保要求宽，不管啥情况都先交上社保，再根据自己剩下的预算和需求，补对应的商业医疗险就行，这样搭配下来，保障全，也不会多花没用的钱。

结语

总结下来，符合医疗保险给付保险金条件的，就是你如实做了健康告知、过了等待期后，因为合同约定的疾病或意外去治疗，花的钱又在约定的保障范围内，就能按约定申请给付啦。大家选的时候，跟着自己的年龄、钱包和身体状况挑，如实告知、看清条款，就能买到适合自己的保障，不用瞎踩坑哦。

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