医疗保险给付的原则包括什么

引言

你有没有过买了医疗保险，真出事申请给付的时候，却搞不清楚到底能拿到多少钱、能不能拿到的困扰？你知道我们买的医疗保险，到底是按什么规则给钱的吗？今天咱们就来聊聊这个话题，把问题说清楚。

一. 补偿原则，花费即赔付

我先给你说实际操作的规则，你所有报销下来的总金额，不会超过你实际看病花出去的总费用。不管你买了几份医疗保险，都要遵守这个规则，不可能让你拿好几份重复报销的钱。

咱们说个真实的例子，张阿姨今年52岁，平时身体不太好，担心看病花钱多，就先后在两家保险公司买了两份住院医疗保险，她想着，万一住院了，两份都能报，等于花一份钱看病，还能剩下一笔钱当营养费。结果去年张阿姨因为肺炎住院，总花费一共是8600块，医保先报了4200，自己掏了4400。张阿姨拿着单据找第一家保险公司，很快就报了4100，剩下300没报是因为有免赔额。她又拿着单据找第二家公司，结果人家只给报了剩下的300块，一分都不多给。张阿姨一开始还觉得是保险公司坑她，后来翻了两份合同的条款，才看到都写了遵循补偿原则，这才明白过来，自己之前白交了好几年两份的保费。

给不同情况的朋友直接说建议，如果你已经有了单位给交的职工医保，或者居民医保，再买一份商业医疗险就够了，不用重复买好几份同类型的医疗险，多买一份就是多花一份保费，根本拿不到额外的赔付，完全是浪费钱。

如果你年纪比较轻，刚工作没攒下多少钱，预算有限，可以先买一份免赔额高一点的百万医疗险，价格便宜，每年保费只需要几百块，就能覆盖大额的住院花费，足够应对日常的大病风险，完全符合补偿原则的逻辑，花小钱能获得够用的保障。

如果你年纪超过50岁，平时经常小病住院，预算也比较充足，可以在百万医疗险之外，补充一份小额住院医疗险，专门用来报销百万医疗险免赔额以内的花费，这样不管是大额还是小额的住院花费，都能按照补偿原则报销，自己掏的钱会少很多，也不会多花冤枉钱。比如你住院花了一万，医保报四千，免赔额一万的百万医疗险不赔，小额住院医疗险就能报剩下六千里面符合要求的部分，刚好把免赔额的缺口补上。

还有一点要记清楚，不管你是什么情况，买医疗险的时候，一定要如实填自己的花费情况和报销记录，不要想着隐瞒已经报过的金额去多要赔付，一旦查出来，不仅拿不到钱，还有可能影响你之后买其他保险。

二. 免责条款细读，避开拒赔坑

咱们先拿张姐的真实经历说事儿，张姐四十出头，平时总是腰酸背痛，体检的时候查出来有轻微的腰椎间盘突出，她自己觉得不是啥大毛病，买医疗保险的时候就没提这事儿。后来她摔了一跤，腰椎问题加重需要手术，花了快六万，申请给付的时候被拒了，为啥？因为她这个旧伤旧病早就存在，刚好列在免责条款里，没如实告知，直接触发了拒赔条件。

不是所有生病受伤都能赔，很多人买保险只看能赔啥，从不看不能赔啥，最后出事才拍大腿，其实只要花十几分钟把免责条款扫一遍，就能避开八成拒赔坑。你得把免责条款里列的情形一条一条对上自己的情况，比如很多免责条款会明确约定，已经查出来还没治好的病，就是不给付，这不是坑，是提前说清楚规则。

你要是买保险之前，已经有医生建议你进一步检查，或者已经确诊了慢性病、结节这类问题，别想着瞒过去，瞒到最后肯定亏。就像刚才说的张姐，要是她买的时候如实说了，保险公司要么直接除外承保，就是这个部位不赔其他部位赔，要么加一点保费继续承保，不至于最后一分钱都拿不到。

不同身体条件的人，读免责条款的重点不一样。如果平时身体健康，体检没什么异常，重点看哪些行为不赔，比如酒驾、违规驾驶这类，还有一些高风险运动，比如没有资质的潜水、攀岩，很多都在免责里，你要是平时爱玩这类项目，就得找不把这些列进去的产品。要是本身已经有一些小毛病，就重点盯着疾病类的免责，看看你身上的毛病有没有被列进去。

给你一个可操作的建议，买保险的时候，把免责条款截图存到手机里，或者打印出来存好，签字之前，拿不准的就直接问销售，别含糊，销售说不清楚就换渠道问，直到弄明白哪些不赔再签字。别觉得问这些麻烦，真到出事的时候，这一步能帮你少花好几万的冤枉钱。

三. 等待期防失效，出险要留意

前阵子我就听朋友说过这么个事儿，张阿姨刚退休，女儿怕她看病花钱多，给她买了一份医疗保险。买完才不到两周，张阿姨早上出门买菜摔了一跤，胳膊骨折住院，前前后后花了八千多。张阿姨女儿想起刚买的保险，赶紧报案申请理赔，结果保险公司说事故发生在等待期内，没法给付保险金，连一分钱都没报，母女俩觉得特别委屈。其实这就是没摸清楚等待期的规则，踩了坑。

不是保险公司故意坑人，设置等待期的目的，是防止有人已经知道自己要生病或者出事，刚买完保险就申请理赔，占用其他投保人的保障资源。咱们买保险的时候，一定要先问清楚这份医疗保险的等待期是多久，不同产品等待期长短不一样，别买完就觉得万事大吉，立刻放松警惕。

我给大家提个可操作的建议，如果你现在手里还没有医疗保险，打算买一份，别等身体不舒服了才急急忙忙下单。趁自己身体没异样的时候提前买，留足等待期的时间，真出事的时候才能顺顺利利拿到理赔。比如你单位每年固定春天组织体检，那你最好在前一年的冬天就买好，等体检的时候等待期已经过了，就算体检查出小问题需要后续治疗，也符合理赔要求。

还有一种情况大家要特别注意，很多人旧的医疗保险到期，换一份新的，这个时候也要留心等待期。别以为自己一直有保障，断了几天换新产品，刚换完就生病，照样没法赔。建议大家换产品的时候，提前几天买新的，让新保险的生效时间接上旧保险的到期时间，不要留空窗，也能避开等待期的风险。

最后提醒大家，如果真的不小心在等待期内查出小问题，别自己憋着不说。一定要及时告诉保险公司，看看保险公司怎么处理。有的人想着瞒过去，等等待期过了再申请理赔，这种隐瞒很容易直接导致整个保单失效，以后再想买其他保险也会受影响。诚实说明情况，有的小问题只是除外相关责任，保单还能继续有效，不影响其他保障。

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四. 预算决定保额，健康要告知

刚工作没几年的年轻人，每个月到手工资不高，除去房租、饭钱和必要开销，剩下的结余不多，别硬扛着买高保额的高额缴费产品。你可以先选低缴费、基础保额的产品，先把基础保障占上，等以后收入涨了，再加保补充更高保额就行。比如刚毕业的小周，每个月到手四千五，房租一千八，吃饭一千二，她就每个月拿不到两百块，配置了够用的基础保额，不会影响日常开销，也给自己添了保障。

工作五到十年，已经成家、收入稳定的中年人，上要帮老人顾着身体，下要养孩子，家里还有房贷车贷，能拿出来买保险的预算相对宽裕，你可以配到够用的保额，覆盖大概率的住院医疗开销。比如35岁的老郑，夫妻两个人每个月合起来到手一万八，房贷五千，孩子上学两千，他们每个月拿五百块出来配医疗保险，保额足够覆盖常见大病的住院自费部分，不会给家里添额外负担，也能把保障做足。

不管你预算多少，只要填健康告知，都得实话实说，别抱着侥幸心理藏着病史。之前做过手术、常年吃慢性病药物，都得按要求填清楚，不能怕被拒保就隐瞒。42岁的老陈之前查出来有甲状腺结节，买保险的时候怕通不过核保，就没填这个情况，结果两年后他因为甲状腺相关问题住院申请赔付，保险公司查了之前的体检报告，直接拒赔了，之前交的保费只退了很少一部分，亏了不少，还没拿到该有的赔付，闹了很久都没解决。

要是你身体已经有一些小问题，比如结节、囊肿、血脂高之类的，别直接乱投，你可以找专业的保险顾问，帮你梳理好检查报告，按照要求如实提交，很多情况可以除外承保或者加费承保，总比隐瞒之后被拒赔好。就算真的买不了普通的医疗险，还可以选专门给身体异常人群设计的产品，一样能拿到部分保障，比裸奔强得多。

最后再提一句，你每年拿出来买医疗保险的钱，最好不要超过你年收入的十分之一，不然缴费压力太大，万一交不上中途退保，损失更大。保额尽量匹配你所在城市的医疗消费水平，一线城市可以适当调高一点保额，二三线城市基础保额也能覆盖大部分开销，根据自己的钱包来选，才是最适合你的方案。

结语

总结下来，医疗保险给付的原则就四个核心方向：实际花费范围内按规则补偿、免责范围内不赔付、等待期内出险不赔付、投保时如实健康告知才能顺利获赔。给大家提个可操作的购买建议：刚工作预算有限的年轻人，先买好基础医疗保险，保额够覆盖日常住院花费就行，一定要如实填健康告知，别存侥幸；中年上有老下有小，经济条件允许可以在基础险之外，补充一份提高报销比例的医疗险，签字前一定要逐行读免责条款；年纪偏大或者本身有小毛病的朋友，买之前核对好等待期要求，尽量提前规划，不要等到不舒服了才急着投保，这样才能在需要的时候顺利拿到赔付，给自己兜好底。

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