职工基本医疗保险有哪些险种

引言

嘿朋友，你是不是也好奇，咱们常说的职工基本医疗保险，到底包含哪些不同的保障内容？这些内容又能帮咱们解决哪些看病就医的问题？别着急，今天咱们就好好聊聊这个话题，把你想问的问题说清楚。

一. 职工医保到底有哪些种类

职工基本医疗保险里，我们常接触的分两类，一类是单位统一给在职职工办理的职工医保，另一类是灵活就业人员自己参保的职工医保，这两类都属于职工基本医疗保险范畴，大家别搞错归属。

先讲单位办理的职工医保，保费是单位和个人一起交，单位交的部分大部分划入统筹基金，小部分划入你的个人账户，个人交的部分全部进你的个人账户。统筹基金管的是你住院、大病治疗这类花费比较高的报销，个人账户就是你去定点药店买药、看门诊付自己要出的费用时可以直接刷，不用掏现金。

再讲灵活就业人员自己交的职工医保，这里又分两种参保选择，一种是建个人账户的，一种是不建个人账户的。建个人账户的，每个月会按比例往你账户打钱，跟单位职工的个人账户用法一样，买药刷门诊都能用，就是交的保费会高一点。不建个人账户的，不打钱进个人账户，只能享受统筹基金的住院、门诊统筹报销，交的保费会低不少，适合预算紧张的朋友。

从参保条件来看，单位交的职工医保，只要你跟用人单位签了正规劳动合同，单位就必须给你办，不用你自己操心资质，没年龄健康门槛，只要入职就能参保，哪怕你之前有小毛病也能正常参保享受待遇。灵活就业人员自己交的职工医保，要求你是本地户籍，或者有本地的居住证，没有劳动关系也能参保，健康要求也宽松，大部分情况都能正常参保。

讲完各自的特点，我直接给你实用建议：如果你是在职上班，不管什么情况，都一定要让单位给你交职工医保，这是法定福利，不用你考虑太多，享受的保障全，单位帮你承担大部分保费，性价比很高。如果你是摆摊、做自媒体、接外包这种没有固定单位的灵活就业人员，手头宽松想攒个人账户买药，可以选带个人账户的；要是你现在收入不稳定，只想先把住院大病的保障兜住，就选不带个人账户的，先把保障拿到手，之后手头宽裕了再改也不迟。

二. 个人经济怎样搭配才合适

刚毕业入职的年轻人，每个月除去房租、饭钱、通勤费，剩下的余粮不多，不用硬挤钱买额外补充，优先跟着单位交基础职工医保就行。每个月只需要从工资里扣很少一部分，单位还会帮你承担大部分保费，平时头疼脑热去社区医院拿药，能直接刷个人账户里的钱，住院了也能走统筹报销，对预算有限的年轻人来说，完全够用。

工作三五年，收入稳定了，手头慢慢有了积蓄，日常除了基础职工医保，可以加一份职工医保的补充险种。不用选太高缴费档次，选和你月收入匹配的档位就行，每个月多花几十块到一百多块，能把基础医保报销后剩下的自付部分再报一部分，相当于给自己多垒一层保障墙。比如平时要是需要做个小手术，基础医保报完之后，补充险能再报几千块，自己掏的钱就少了很多。

如果是上有老下有小的中年职工，家庭开支大，同时自身健康风险也慢慢升高，可以在基础职工医保加补充险之外，再根据自己的结余调整缴费档位。如果每年固定有结余，就选相对高一点的缴费档位，对应的报销比例也会更高，万一生病住院，能帮家庭减轻不少经济压力。要是你刚好今年有换房、孩子升学这类大额开支，也可以暂时选低一档缴费，先保住保障不中断，等后续手头宽松了再调整，不用硬撑着缴高档，影响正常生活。

要是你是灵活就业人员，自己承担全部职工医保保费，那就更得根据自己每个月的收入来选。每个月收入波动大的话，可以选按年缴费，选最低的基础档位先保住参保资格，千万不要断缴，断缴之后第二个月就没法享受报销待遇了。要是你每个月灵活收入稳定，那就可以选按月缴费，再根据自己的经济情况加一份低缴费的补充险种，每个月从收入里划出来一小部分，压力不大，保障也全。

不管你是什么收入水平，都要记住一个原则：先保住基础参保，再根据余钱加保障，别为了买高档次保障占用日常开销的钱，也别为了省钱断缴医保。哪怕先只交基础档，也比没保障强，后续收入涨了再慢慢调整就好，适合你当前经济情况的搭配，就是最好的搭配。

三. 生病后报销具体怎么操作

上个月刚陪同事小李办完报销，给你说点实打实的步骤，看完就不会懵。小李今年28，在互联网公司做运营，前阵子急性阑尾炎发作疼得直不起腰，赶去当地的二级公立医院挂急诊做手术，正好她单位正常给交职工医保，全程走报销流程没费什么劲，我们就顺着她的经历给你捋清楚。

第一种情况是住院直接结算，这也是大部分人会碰到的情况，你只要带好自己的社保卡，办理住院手续的时候直接交给医院窗口就行，不用自己先垫全额再跑部门申请，医院会直接划扣医保可以报销的部分，你只需要交自己需要自付的那部分费用就好。小李这次阑尾炎住院，总花费一共七千多，办理住院的时候把社保卡给了收费处，出院结账的时候直接就扣掉了统筹报销的五千多，自己只出了不到两千，当场办完当场走，不用额外跑手续。

第二种情况是异地就医或者没带卡没法实时结算，这时候就得走手工报销流程。你要把所有的单据都留好：住院的收费票据、费用明细清单、诊断证明、出院小结，一样都不能落，缺一样都可能耽误审核。把这些材料整理好之后，交给你所在单位的人事部门，由单位统一帮你提交到医保经办部门审核就可以，审核通过之后，报销的费用会直接打到你预留的银行卡里。去年小李回老家探亲，急性肠胃炎发作在当地医院挂了三天水，当时没带社保卡只能自己先掏钱，回来之后把所有单据整理好交给人事，不到两周报销的八百多块就到账了。

要记清楚几个关键的报销规则，别到时候亏了钱。首先是起付线，也就是说住院花费超过这个线的部分才可以报销，没到线的部分要自己掏，不同等级的医院起付线不一样，医院等级越高起付线越高。然后是封顶线，一年内医保统筹报销的总费用有上限，超过上限的部分没法走统筹报销。最后是报销比例，医保范围内的用药和项目，按照对应的比例报销，不在医保目录里的自费药、自费项目，都要自己掏钱。小李这次七千多的花费里，有不到一千块是医保目录外的自费耗材，这部分就没能报销，剩下符合要求的六千多，减去起付线之后按比例报了五千出头，算下来还是帮她省了不少钱。

给你几个实用的注意事项，别踩坑。第一，一定要去医保定点的医疗机构看病，非定点机构大部分都没法报销，除非是急诊急救这种特殊情况。第二，所有单据一定要保存完整，不要弄丢，要是票据丢了很难补，很可能就没法报销。第三，如果是因为门诊特殊慢性病需要长期拿药治疗，可以提前去申请门诊特殊病种备案，备案之后门诊拿药也可以按比例报销，能省不少钱。你照着这些步骤走，报销肯定顺顺当当，不会出什么乱子。

图片来源：unsplash

四. 买错保障容易吃亏怎么办

第一个要避开的坑，就是觉得反正单位给交了职工医保，就不用再补其他补充保障了，其实不是这样。职工基础医保的统筹部分有报销额度限制，自费药、进口耗材还有部分高端诊疗项目都不在报销范围内，要是只靠基础医保，遇上需要用高价耗材的病症，自己要掏的钱还是不少。建议你结合自己的工作性质和身体情况，搭配对应的职工医保补充保障，平时经常出差跑外勤、容易磕碰受伤，就选对应覆盖意外门诊的补充项目；家族有慢性病病史，就选能报销慢性病门诊自费部分的补充类型。

第二个坑，是入职新单位之后，没注意自己职工医保的缴费断档问题。很多人换工作的时候，觉得反正社保迟早会续上，断一两个月没关系，结果刚好在断档期间生病住院，所有费用都只能自己承担，连基础统筹报销都用不了。建议你换工作交接的时候，提前和新旧两家单位人事确认缴费时间，要是间隔超过一个月，可以自己先按灵活就业身份缴一个月的职工医保，不要留断档空档。

第三个常见错处，是误以为只要交了职工医保，所有既往病症都能报销。比如之前有人隐瞒了自己确诊过的慢性病，入职之后想走医保报销长期用药费用，最后因为不符合条款要求被拒赔，还留下了不好的记录。建议你参保的时候如实填报自己的健康情况，职工基本医保对于已经确诊的病症，只要按要求正常参保缴费，符合规定的部分都可以报销，不用刻意隐瞒，反而给自己惹麻烦。

第四个容易踩的坑，是不清楚自己职工医保个人账户的使用范围，乱用账户资金最后导致没法报销。比如有人把个人账户的资金提取出来买非医疗用品，遇上门诊看病需要扣账户资金的时候，账户余额不足，只能自己全额付门诊费，平白多花了钱。建议你把个人账户资金留着支付门诊费用、定点药店拿药的自费部分，不要挪作他用，真遇上需要用到的时候，能直接帮你省现金支出。

给你举个实际例子，去年张哥换工作，嫌中间衔接麻烦，断了两个月职工医保，刚好那段时间他急性阑尾炎发作住院，花了八千多，因为断档没法走统筹报销，八千多全部自己掏了腰包，相当于白白损失了五千多的报销额度。要是他提前自己缴一个月，就能省下这笔钱。所以买职工医保的时候，多注意这些细节，别因为粗心吃没必要的亏。

结语

看到这儿你就明白啦，咱们国内职工基本医疗保险主要分单位参保的职工医保和灵活就业人员参保的职工医保两类，这两类都包含统筹基金和个人账户两块保障，统筹管住院大病报销，个人账户可以用来看门诊、买常用药。刚入职月薪不高的朋友，跟着单位交职工医保就行，不用额外多花钱，单位已经帮你承担大部分费用；自己做小生意、时间自由的朋友，可以按灵活就业身份交职工医保，选择适合自己的缴费档次就行。就像小李那样，好好参保，真生病住院的时候就能省下一大笔开销，记得一定要按时缴费，别断保，看好参保要求，别踩了既往症和等待期的坑，这样才能稳稳享受到医保给你的保障呀。

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