基本医疗保险诊疗项目范围和目录

引言

你是不是去看病拿药的时候，总搞不清哪些能报哪些不能报？想给自己配齐保障，却一直摸不清基本医疗保险里诊疗项目范围和目录的门道？别着急，这篇文章就帮你把疑问捋清楚，把相关的实用信息讲明白。

一. 目录内外的价差怎么算？

去年楼下开水果店的王姐得了肺炎住院，一共花了三万八千多，出院结算的时候，医保只报了一万九，自己掏了快两万，王姐一开始想不通，觉得医保报销比例不对，后来拿到结算单一看才明白，一半多的自付费用都来自目录外的项目。

给你算笔明白账，目录内的项目，医保会按照规定比例报销，比如你在二级医院住院，目录内花费一万，报销比例六成，那医保报六千，你只需要掏四千；如果用的是目录外的耗材或者药物，这一万全得你自己出，光这一项价差就差了六千，这可不是小数目。

我表姐去年做关节手术，医生说有两种可选的人工关节，一种在目录内，价格八千多，医保能报五千多，自己只需要掏不到三千；另一种是进口的，不在目录里，价格三万二，全得自己付。表姐一开始想选进口的，后来一算价差，直接选了目录内的，剩下的三万块留着养身体不好吗？当然，如果你的身体条件必须用目录外的项目，那也不用硬扛，提前买对补充保障就能兜住。

如果你身体平时小毛病多，经常要开药或者做检查，先确认你常用的项目、常用药在不在目录里。如果常用的都在目录外，那日常看病的花费会比目录内高出不少，这种情况一定要配置一份可以覆盖目录外费用的医疗险，不要小看每次几百上千的差价，攒起来一年也能省出几千块。

给你一个直接的建议：不管你现在有没有配置其他保障，先去查一下你最近一次看病的结算单，数一数里面目录外花费占了多少比例。如果占比超过三成，说明你日常看病自付压力比较大，一定要补充一份能报销目录外费用的医疗险，把价差带来的额外支出转嫁给保险公司，不会因为一场病把攒了几年的存款花光。

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二. 不同钱包怎么选保障？

刚毕业参加工作，每月到手工资除去房租、吃饭，剩下的预算不多，就按这个思路配：先把职工基本医保缴上，这是基础必须有。再选一年一交的小额医疗险，加上常见的意外险，一年总花费两三百块就能搞定，不用追求高额度，日常发烧住院、不小心摔碰擦伤能覆盖就行，不会给你添经济负担，先把基础保障兜住。

工作三五年，每月能攒下几千块结余，除了保留之前的小额医疗和意外险，可以再加一份补充医疗险。要是你平时身体有点小毛病，怕未来生大病掏不起自费部分，就挑覆盖医保外诊疗项目的补充医疗，把目录外常用药、常规器材的报销范围加上，一年花个一千出头，能把报销缺口补上一大块。

步入中年，上有老下有小，家庭年收入稳定在中等水平，除了全家都交齐基本医保，每个人都配置基础的意外险和小额医疗，夫妻作为家庭收入主力，可以再加一份保障责任覆盖高发重疾的产品，搭配覆盖医保外诊疗项目的高额度补充医疗，夫妻两人一年花几千块，就能把家庭的保障网织得比较密，万一有人生病，不会动用到家里买房子或者孩子上学的积蓄。

已经退休，每月有稳定养老金，手里有几十万积蓄，这个阶段身体多多少少有点基础问题，买产品健康要求比较严，优先选健康告知宽松的补充医疗险，专门针对医保目录外的常用诊疗项目做报销，不用硬买长期的高缴费产品，一年一交的产品就行，每年几千块的投入，能覆盖大部分自费支出，不用花掉自己攒的养老钱。

要是手里积蓄比较多，想要更周全的保障，可以在配齐所有基础保障之后，再根据自己常去的医院类型、常用的诊疗需求，搭配对应的补充保障，把一些医保目录不覆盖的特殊诊疗项目也纳入报销范围，不用太在意缴费高低，优先选报销范围匹配自己需求的就行。

比如家住县城的赵哥，夫妻两人都是快递员，一个月全家收入八千多，除去日常开销每月能剩两千，他们夫妻两人都交了居民医保，给上小学的孩子交了学校的医保，然后全家配了小额医疗和意外险，一共一年花不到八百，又给赵哥自己加了一份补充医疗险，一年花一千二，刚好把每月结余用在保障上，既不影响生活，也把家庭主力的风险兜住了。去年赵哥因为骨折住院，用了进口钢板，医保报销之后，剩下的一万八千多自费费用，补充医疗险报了一万五千多，自己只掏了不到三千，要是没配这个补充，大半个月的收入就没了，对他们这种普通家庭来说，减负效果很明显。

三. 买前看清这些坑别跳

先讲等待期的坑。小区的小李之前图省事，没看合同里的等待期约定，投保后不到两个月就查出身患疾病，申请理赔的时候被保险公司直接拒了，最后白花了大几千保费，还耽误了自己安排治疗资金，连说后悔当初没多瞟一眼条款。所以投保前一定要翻到等待期那一页看清楚，不同产品等待期不一样，要是近期有体检计划或者已经有不舒服的症状，别拖着赶紧安排投保，要是等身体出了问题再投，很可能啥都报不了。

再讲健康告知的坑。不少人投保的时候觉得，自己之前的小毛病比如偶尔头疼、几年前摔过腿这点小事不用填，省得麻烦。其实这恰恰踩了最大的坑，去年楼下的王阿姨投保的时候，没说自己五年前住过院调理血糖的事，后来住院申请理赔，保险公司查到了她之前的住院记录，直接以未如实告知拒赔，连保费都只退了一部分，本来能报的钱全自己扛了。记住，健康告知问到的内容，有就老老实实写，没有就按实际说，不用自己主动多讲没问到的病史，但问到的绝对不能瞒。

然后讲免赔额的坑。很多产品宣传页只写了能报多少，不把免赔额标清楚，不少人买了之后才发现，一万块的免赔额，自己花了八千多，一分钱都报不了。城里的小周之前买过一份医疗险，没仔细看免赔额，后来急性阑尾炎住院花了八千多，出院申请理赔才知道要扣除一万免赔额，最后一分钱都没拿到，白交了保费。所以你要是买小额医疗，就挑免赔额低甚至零免赔的，应对日常的小病小痛住院刚好；要是买大额的医疗，可以接受一万免赔额，但一定要提前知道这个规则，别等理赔的时候才傻眼。

再讲责任免除的坑。很多人买保险只看能保什么，从来不看什么不保，这也是常见的坑。比如一些医美整形、美容美体的项目，还有不孕不育治疗、遗传性先天性疾病，很多都不在保障范围内，之前有个姑娘做医美抽脂出了问题住院，找保险公司理赔才发现，合同里明确把医美相关治疗列在责任免除里，最后只能自己掏钱。所以买之前一定要翻到责任免除那一页，从头到尾读一遍，哪些情况不赔心里有数，别自己脑补所有病都能报。

最后讲如实告知里的细节坑。别信什么“只要没住过院就不用填”这种话，有些时候体检出了异常，哪怕没住院也得说。比如去年张哥体检，查出来肺上有小结节，医生说定期复查就行不用治疗，他投保的时候觉得没住院就没填，后来结节变了需要手术，理赔的时候保险公司查到了体检报告，还是拒赔了。所以只要是近两年体检有异常，不管医生说要不要治，只要健康告知问到了，就一定要填上，别存侥幸心理。

四. 理赔流程到底快不快

先给大家说准话，只要你材料齐全、符合约定，理赔到账速度都不慢，不用天天揪着心等。我给大家说个真事儿，住在同小区的大刘，之前因为急性阑尾炎住院，一共花了八千多，除去医保报销的部分，自己还要掏三千多，他之前买了对应的医疗险，出院当天就把材料整理好提交了，第三天赔款就到了银行卡里。

要想理赔快，第一步得记牢：出事之后及时报案，别拖大半个月才说，很多约定里都有报案时间要求，拖得太久不仅给核对带来麻烦，还可能耽误赔款到账。现在大部分都支持线上报案，微信或者官方平台点几下就能提交，不用跑线下网点蹲半天，方便很多。

第二步是材料要准备全，别缺东少西来回补，这是最耽误时间的。普通门诊理赔要带门诊病历、检查报告、缴费发票、医保报销结算单，如果是住院理赔，还要加上出院小结、费用明细清单。如果是意外导致的治疗，还要准备好意外事故的相关证明。你要是怕弄丢，可以提前把所有材料都拍照存进手机云盘，纸质文件用文件袋装好收好，我身边不少朋友就是因为丢了原始发票，来回往医院补开，硬生生多花了一周时间。

要是你需要异地就医理赔，记得提前做备案，现在全国很多地方都支持异地结算，部分理赔可以直接在就医地完成结算，不用自己先掏钱再寄材料回老家申请，能省很多时间。要是遇到需要线下交材料的情况，可以提前打对应的服务电话问清楚要求，别白跑一趟。

最后给大家提个实操建议：投保之前可以问问身边已经买过的人，看看这家的理赔时效大概是多久，选服务网点覆盖多的渠道，真遇到需要线下核对的情况，也能找到对接的人处理，不用一直打线上电话排队等。只要你做好这几点，理赔流程走起来顺顺当当，不会有太多麻烦。

结语

说白了，基本医疗保险诊疗项目范围和目录就是咱们看病报销的基础框，框里的内容能帮咱们分担一部分基础花费，超出范围的部分得自己想办法补。不管你是什么年龄、有多少预算，先把基础医保办上，再根据自己的情况补合适的商业保障，健康告知如实填，理赔材料提前理清楚，就能踏踏实实拿到该有的赔付，给咱们自己和家人攒住实在的保障。

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