基本医疗保险支付范围 基本医疗保险报销

引言

去医院看病缴费，拿到结算单是不是总搞不懂哪些能报、哪些得自己掏钱？是不是看着一堆收费项目一头雾水，不知道为啥有的费用没给报销？今天咱们就把这些事儿说清楚。

一. 医保目录内药品才报

邻居张叔去年因为冠心病住院，整体手术加用药花了三万出头，出院结算的时候，他原本以为大部分都能报，结果一算自己还要掏一万二，其中光一种进口的血管支架相关用药就花了五千，这五千一分都没报。张叔拿着结算单找我问，怎么好好的用药不给报呢？我帮他翻了结算明细才说清，这个药没进医保目录，不在基本医疗保险支付范围内，自然没法报销。

你去拿药的时候，不妨先问问开单的医生，这个药在不在医保目录里，能不能走医保报销。如果同一功效有两种可选，一种进目录一种没进，你的预算又有限，直接选进目录的那款就好，能帮你省下不少钱。

要是你得的是比较特殊的病，需要长期用特定的药，提前查一下这款药有没有纳入目录。现在不少原先没进目录的常用药、慢性病用药都陆续调整进了目录，你可以随时关注更新信息，购药的时候优先选已经纳入的，长期用下来能省不少开支。比如之前有位阿姨长期用的一款控制血糖的进口药，前年纳入目录之后，原先每个月要花三百多，现在自己只需要掏一百不到，负担轻了好多。

你要是已经开了不在目录里的药，也别硬着头皮买单，可以回头找医生问问，有没有功效相近、已经在目录里的替代药。大部分医生都会根据你的情况调整，不会勉强你用自费药。别觉得不好意思开口，本来我们看病就是能省则省，符合规则的报销没必要浪费机会。

给不同情况的朋友直接提购买建议：刚参加工作收入不高的年轻朋友，本身已经交了职工医保，日常感冒开药，直接让大夫开目录内的药就行，不用额外多花钱；退休的中老年朋友，常年吃慢性病调理药，定期整理一下自己的用药清单，把能替换成目录内的都换掉，长年累月能省下一笔不小的费用，要是有条件，再搭配一份医疗险补充目录外的用药费用就好；本身健康情况不太好，需要经常用特殊药的朋友，可以提前把自己常用药的目录情况摸清楚，再根据自身的开支情况，选择合适的补充保障覆盖目录外的费用，不会因为用药给自己和家里造成太大压力。

二. 不同医院报销有差别

咱们先拿小周的例子说清楚差异在哪。小周今年刚参加工作，上个月着凉引发肺炎，觉得大医院设备全看的快，直接去了市区的三甲医院住院。出院结算的时候，一共花了八千多，医保报销下来自己掏了三千八。后来他跟老家社区医院的亲戚聊天才知道，同样治肺炎，要是他先去社区医院看，报销比例能高出不少，自己掏的钱能少小一千。

不同等级的医院，对应的起付线和报销比例都不一样。级别越高的医院，起付线越高，报销比例越低；越基层的医院，起付线越低，报销比例越高。举个例子，不少地区社区医院的起付线只有两三百，报销比例能达到百分之八十以上；而市区三甲医院起付线可能过千，报销比例只有百分之六十左右，差出来的钱，对普通工薪家庭来说也是不小的开支。

不是说不能去大医院看病，只是要分情况选医院。要是你只是普通感冒发烧、肠胃不舒服、高血压糖尿病日常配药这类常见病，直接去家附近的社区医院或者卫生院就行，不用往大医院挤，不仅挂号排队时间短，报销下来自己花的也少。

要是你的病症比较复杂，基层医院看不了需要转院，记得一定要开正规的转诊证明。开了转诊证明去上级医院，报销比例不会降太多；要是没开转诊直接自己跑去大医院，报销比例会下调不少，平白多花不少钱。我邻居刘叔去年胸口不舒服，嫌开转诊麻烦，直接去了外地大医院看病，结果报销比例比开了转诊的低了十五个点，多花了快八千块，悔得不行。

给大家整理几个可直接用的建议：常见病多发病优先选基层医疗机构，少花钱少排队；需要转上级医院一定要办转诊手续，别嫌麻烦省流程；长期需要吃药的慢性病患者，可以选在基层医院定点拿药，报销比例更高，能省不少日常药费；要是突发急病重症，不用纠结转诊，直接去最近的大医院急诊，后续再补相关手续就可以，不会影响报销。

三. 自费项目需自己掏钱

不少人去医院看完病，拿报销单的时候都纳闷，怎么明明在医院花的钱，医保只报了一部分，剩下好多都得自己出？很大一部分原因就是你花的钱属于自费项目，医保不覆盖这些开销。

先给你举个具体例子，张阿姨平时爱吃甜，年纪大了牙齿慢慢坏了几颗，想去医院装一副活动假牙。到医院一问，假牙属于正畸、修复类的美容康复项目，不在基本医保的支付范围内，整个装假牙的几千块钱得全部自己掏。张阿姨一开始想不通，觉得都是在医院看病，为什么不给报，后来问了医保窗口的工作人员才明白，基本医保保的是生病治疗的刚需开销，这类改善生活、不属于必须治病救命的项目，就得自己出钱。

除了美容修复类项目，还有不少常见的自费项目你得记清楚。比如你去医院住院，想要住单人的VIP病房，不用跟别人挤，那超出普通病房标准的床位费，医保不给报，差额得自己补。再比如你做一些高端的体检项目，或者去医院做养生类的理疗按摩，这些都不算治病必须的项目，全部费用都得自己出。还有工伤、第三方责任导致的就医开销，基本医保也不支付，得找对应的责任方或者相关保险来报销。

很多人踩坑都是因为提前没问清楚，等到结账的时候才发现要自己掏一大笔钱，打乱了原本的开销计划。给你说个可操作的建议，你去医院做检查、做项目之前，直接问主治医生或者挂号台的护士，这个项目是不是在基本医保支付范围内，会不会有需要自费的部分。尤其是涉及到需要用特殊材料、选特殊服务的时候，一定要提前问清楚价格和报销情况，根据自己的经济情况做选择，别稀里糊涂花了冤枉钱。

针对不同情况的人，也给你不同的建议。如果你刚参加工作，手里积蓄不多，平时尽量优先选医保范围内的项目，少选非必须的自费项目，能帮你省下不少开销。如果你经济条件不错，想要更好的就医服务，比如想要更好的医用材料、更舒适的病房，那你可以选择自费项目，不过建议你提前搭配好合适的补充保险，不少补充保险能覆盖一部分医保外的自费开销，能帮你减轻经济压力。如果你本身已经有一些慢性问题，需要长期做康复理疗，这类项目大多需要自费，更建议你提前配置好补充医疗险，分担一部分自费的压力。

图片来源：unsplash

四. 补充保险填补保障空

先给你说个身边真事儿，去年五十出头的王大哥下楼倒垃圾不小心崴了脚，扭到了骨折，住院做了内固定手术，前前后后算下来住院手术加耗材花了快九万。基本医保报完之后，还剩四万多块要自己掏——这里头有一万多是进口钢板，没进医保目录不能报，还有起付线以下、报销比例之外要自付的部分，加起来可不是小数。王大哥家孩子刚工作，正准备攒钱买房，一下子掏这么多，家里紧了好一阵。

要是王大哥之前补了合适的补充保险，这四万多里能报掉三万多，自己只需要出几千块，压力一下子就小很多。基本医保是给咱们托底的，但它覆盖不到的地方，就得靠补充保险来填，这是实实在在的道理。

给不同情况的朋友直接说对应建议，你照着挑就行。刚工作没几年、手里积蓄不多的年轻人，每个月抽个百八十块补一份就行，先把医保报完剩下的自费部分兜住，不用挑太贵的，先把基础缺口填上就行。

要是你已经上了年纪，平时身体基础不太好，之前查出来过一些小毛病，就选健康告知宽松的补充产品，不用硬挑要求严格的，能顺利买到能覆盖缺口就好。缴费可以选按月交，不用一下子交一大笔，对咱们经济压力小很多。

家里预算比较充足、已经有了基本医保的朋友，可以搭配上合适的补充，把目录外的自费药、自费项目也覆盖上，万一遇上需要用特殊药品、特殊耗材的情况，不用为了省钱纠结选国产还是进口，能安心治病。

赔付的时候你要记清楚，基本医保报销完之后，你把剩下的缴费单据、结算单整理好，直接提交给补充保险的承保方就行，大部分都能直接在手机上操作，不用跑线下，很方便。

最后再提一句，不管你选哪款补充保险，都要先把基本医保交上，补充保险是填缺口的，不能代替基本医保，先有了基础保障再补，才是正确的顺序。

结语

看完这些，你该搞清楚啦，只有符合医保目录、对应治疗需求的合规项目，才在基本医疗保险支付范围能走报销。不同就医场景报销比例不一样，记得根据自己的情况选合适的医疗机构，能帮你多省一点钱。要是你基础保障已经有了，经济条件宽松，可以再配上合适的补充保险，把医保没覆盖到的缺口填上，让自己的保障更稳。

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