什么是定额给付医疗保险的标准呢

引言

想买医疗险又摸不清定额给付型的门道？你是不是也会对着产品介绍疑惑，到底什么样的标准才是靠谱定额给付医疗保险的标准？别发愁，这篇文章就帮你把这个问题说清楚。

一. 赔付规则不看病历，只看确诊日

它的赔付标准，首先就卡死了触发条件：只要你在合同约定的保障期内，由正规医院确诊得了合同上列出来的疾病，直接就按约定额度给钱，不管你之后花了多少钱治病，也不管你有没有其他保险报销过费用。

拿真实的案例来讲，去年我认识的一位32岁做设计的朋友小李，之前买了一份定额给付医疗保险，合同约定得了特定重度颅内病变就给付十万额度。年初他总是持续性头痛，去医院做了核磁，最终病理结果确诊是符合合同约定的脑瘤，拿到确诊报告之后，他直接把报告提交给保险公司，不到一周十万块就到账了。

这笔钱他没用来付手术费医药费，直接用来还了一半房贷，还请假去外地做了康复休养，毕竟发病之后他大半年没办法接高强度的工作，收入降了很多，这笔提前到账的钱刚好补上了家用缺口，不用动之前攒的孩子教育储备金。如果是报销型医疗险，只能盯着医药费发票按比例报，这笔用来补收入缺口、还贷款的钱，就没法从报销里出了。

我给大家说一条实操性的标准：你买的时候一定要翻合同，看清楚赔付条件里，是不是写清楚确诊即赔，别选那种要求必须做了手术、或者必须达到特定身体状态才赔的，这条写不写清楚，直接决定你能不能顺利拿到钱。

还有一条大家要记牢：它和你买的其他报销型医疗险不冲突，确诊之后这边拿定额，那边医药费照样可以找报销型医疗险报，两者完全不影响，赔付的时候不需要你把发票给出去，只需要提供确诊的病理报告、诊断证明书就可以。如果你已经买了足额的重疾险，还想再加一层针对特定疾病的保障，或者你担心生病之后收入断档，可以多配置一份，拿到的钱完全由你自己支配，想用来做什么都可以，没有限制。

二. 预算有限先保大病还是先保日常

先给大家说结论：预算有限的时候，先保大病，再补日常。

刚毕业的小周就是这种情况，每个月到手工资除去房租、吃饭，剩下可支配买保险的钱也就两三百。他一开始想着，平常感冒发烧去门诊也花钱，不如买个能报日常医药费的保险，结果挑来挑去，保额做不高，真要是遇上大病，这点钱根本顶不住。后来听了建议，调整了思路，用这两三百块，先买了定额给付的大病医疗，确诊符合合同约定的病种，直接赔一笔钱，用来覆盖生病之后不能工作的收入损失，还有自费药、护工费这些医保报不了的开销，心里一下子稳了。

对于刚参加工作的年轻人来说，手头积蓄不多，抗风险能力弱，真要是得一场大病，不仅要掏治疗费，还得停掉工作养病，没收入不说，还得倒贴钱。这个时候把有限的预算放在大病保障上，优先拿到足够的给付额度，比覆盖几十几百的日常医药费有用得多。毕竟日常小病花的钱，大多自己都能负担，可大病动辄几十万的缺口，普通家庭真扛不住。

如果是全职宝妈，手头可支配的预算不多，要给孩子买定额给付医疗保险，同样优先保大病。孩子正处在生长发育阶段，万一遇上符合约定的大病，治疗费、康复费都是不小的开销，这个时候定额给付的钱能直接拿到手，不用等报销，能及时用上。不用追求把发烧肺炎这些小情况都覆盖，先把大病的额度买够，等之后预算充裕了，再加保日常相关的保障就可以。

要是预算实在紧张，连足额的大病保额都凑不出来，可以先买低一点的缴费档次，选较长的缴费期限，把大病的保障先占上。比如想要50万的给付额度，预算不够买全，那就先买20万，总比没有保障强，等之后收入涨了，再追加保额就行。千万别反过来，把钱都砸在小额日常保障上，真出了大事一分钱都顶不上。

已经有了基础医保，还有一定积蓄的中年人，如果预算只够补一份定额给付医疗，那还是优先补大病的额度。家里上有老下有小，你是家里的收入支柱，真遇上大病，赔下来的钱能帮家里维持开支，还能付医保报不掉的费用，比保日常小毛病的价值大得多。等之后预算多了，再根据需求加保其他类型的保障就好。

三. 既往症人群如何争取正常承保

先记住第一个铁规则：不管身体有什么小毛病老问题，投保的时候绝对不能隐瞒既往症，必须如实回答健康告知里的每一个问题。我给你举个真实的例子，去年有位45岁的刘叔，自己有多年的甲状腺结节，投保的时候怕通不过核保，就故意没说这个情况，后来他查出来甲状腺相关病变申请理赔，保险公司调阅他之前的体检记录，查到了早就存在的结节，直接拒赔还解除了合同，交了好几年的保费只退了现金价值，亏了好几万。换个做法，如果刘叔如实告知了结节的情况，大部分定额给付医疗险都能正常承保，最多就是把甲状腺相关的责任除外，其他部位的保障依然有效，不至于连保费都亏进去。

如实告知不是让你主动把所有鸡毛蒜皮的小问题都往上堆，只需要回答健康告知问到的问题就行，健康告知没提的你不用多说。比如健康告知只问了近一年有没有体检异常，你三年前查出来的轻微脂肪肝，之后复查都正常，没被问到就不用主动说；如果健康告知明确问有没有结节囊肿这类问题，不管是多久查出来的，都得如实说。

如果你的问题刚好卡在健康告知的门槛上，别直接放弃，可以走人工核保的渠道，把自己近期的复查报告、医生的诊断证明都整理好交给核保人员。比如52岁的陈阿姨，有原发性高血压，平时吃药控制得很稳定，高压一直都在130左右，她一开始买线上产品智能核保没通过，就把自己半年来的血压监测记录、医生开具的控制稳定的诊断说明提交给人工核保，最后顺利拿到了正常承保的结果。就算没法正常承保，很多时候也能拿到除外承保或者加费承保的结论，比直接放弃保障好得多。

你可以多试几家不同的公司，不同公司对同一种既往症的核保标准不一样，比如同样是尿酸偏高没有痛风，有的公司会要求提供近期肾功能报告，没问题就正常承保，有的公司会直接标过，多尝试总能找到适合自己的核保结论。别嫌麻烦，多花一两个小时整理资料提交核保，就能拿到合适的保障，总比之后出事赔不了强。

最后提醒一句，要是你的身体问题确实比较多，没法正常买定额给付医疗险，可以先把医保配置好，再挑选健康告知更宽松的定额给付产品，先买上基础保障，之后身体条件稳定了，再申请加保或者更换产品就可以，不要因为自己有既往症就干脆不买任何保障，真出了事，有一点保障都比没有强。

图片来源：unsplash

四. 续保条件写进合同才安心

张姐今年四十出头，前几年查出来有甲状腺结节，治好之后一直想给自己补一份医疗险，试过好几种，要么直接被拒保，要么把甲状腺相关的责任直接除外了，最后在朋友的建议下，盯上了定额给付型医疗险，一开始看了一款一年期的产品，销售人员口头说只要不停卖就能一直续，不需要再重新核保，张姐差点就直接买了，后来留了个心眼翻了条款，发现合同里根本没写这句话，只写了保险公司有权根据续保情况重新审核，要是这一年生过大病，下一年说不定就不让买了，张姐果断放弃了。

别信销售的口头承诺，只有写进合同里的续保规则才靠谱。很多人买一年期的定额医疗险，容易被“可续保”的宣传晃过去，转头就忘了翻条款，真等生病了要续保时，才发现保险公司要么要求重新核保，直接给你拒了，要么直接停售这款产品，想买都买不到，之前的保障直接断了，年纪大了身体不如从前，再想买别的产品基本都通不过核保，最后落得个没保障的下场，太吃亏了。

怎么看合同里的续保条件？认准一句话就行，就找合同里写了“不会因为被保险人的健康状况变化，拒绝续保或者单独调整保费”的内容，这样才是保证续保的条款。如果你选的是长期定额给付医疗险，保障期限直接写了二十年或者保到一定年龄，那续保根本不用操心，合同直接写死了，只要你按时缴费，保障就一直有效，哪怕你中间得过病赔过钱，后续的保障也不会受影响。

张姐最后选了一款合同里写清保证续保的产品，每年缴费不多，刚好符合她的预算，投保两年之后，张姐体检查出甲状腺癌，符合合同约定的赔付条件，直接拿到了约定额度的赔付，赔完之后，剩下的保障期限里，合同依然有效，不用再担心续保的问题，她自己都说，当时没听口头承诺，认准了写进合同的续保条件，这一步走对了。

给不同情况的朋友提个醒：年轻预算有限的朋友，要是选一年期产品，也一定要找把不会因为健康变化拒保写进合同的；年龄超过四十，或者本身有一些小毛病的朋友，直接选合同约定好保证续保的长期产品，别贪那点每年几块几十块的差价，把续保的主动权握在自己手里，才真的安心。

五. 报案时效与资料准备别耽误

不管你买的定额给付医疗险责任多么清晰，一旦错过要求的报案时间，很容易给理赔添堵，甚至会影响最终能拿到的钱，这点千万别大意。

我身边就有这么个真实例子，王叔去年冬天不小心摔了一跤，确诊了符合合同约定的情况，本来高高兴兴等着拿钱，结果他想着先好好养身体，等康复了再说理赔，一拖就是四个多月。等他联系保险公司的时候，因为时间过去太久，部分诊断材料找不到不说，保险公司还得重新花时间核查，折腾了快一个月才走完流程，最后到账的钱还因为部分材料无法补全，扣减了一部分，王叔悔得不行，说早知道早点报案了。

你买的每一份定额给付医疗险，合同里都会写清楚要求的报案时效，一般要求你在确诊或者发生约定情况之后的10天以内报案，部分产品会放宽到30天，你一定要提前翻到合同对应条款记下来，别光等着自己完全恢复再处理，哪怕你先给保险公司打个电话说一声，登记好基本信息，也比拖着不报案强。

再说资料准备，定额给付医疗险不需要你准备医药费发票，但核心资料一张都不能少。首先要准备好身份证件，确认是投保人或者被保险人本人申请；然后是完整的诊断证明，这个诊断证明得是符合要求的公立医院出具的，上面要写清楚确诊的疾病名称、确诊时间，还要有医生签字和医院盖章，别拿那种只有挂号条的简易诊断过去，根本没法用；如果是需要手术或者达到特定状态才能理赔的情况，还要把对应的住院病历、检查报告、病理报告都准备齐全，一张都别落。

最后给你两个可操作的小建议：一是报案的时候直接找你当时买保险的顾问，或者打保险公司官方客服电话，别找陌生的第三方代办，避免资料泄露；二是所有材料都提前复印一份留底，交给保险公司的时候问清楚收没收到，记下来对接工作人员的联系方式，方便后续跟进进度。你按这些要求准备，基本都能顺利拿到理赔款，不会出什么岔子。

结语

说到这儿，咱们就能把定额给付医疗保险的标准说清楚啦：赔付标准看合同约定的情况，达到约定条件就按约定金额给钱，不跟实际花了多少挂钩；投保的标准是如实做好健康告知，符合投保的年龄、健康要求就能买；挑它的核心标准，要看续保条件是不是写进合同，自己的预算能不能负担，别光盯着额度瞎买。不管你是刚工作的年轻人，还是上有老下有小的中年人，选的时候就按着这个标准来，就能挑到适合自己的保障，真出事的时候也能拿到钱帮衬家里，解决实际问题。

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