我国社会医疗保险的给付方式

引言

生病看病刷医保，你有没有好奇过，我们拿到手里的报销，到底是怎么算出来的？医保帮我们付钱的时候，到底遵循什么规则？今天咱们就把这些问题说清楚。

一. 医院端直接结算方便吗

我先给你说个真实的例子。去年下半年，我邻居张阿姨在家做饭突发头晕，摔了一跤之后股骨骨折，直接打了120送进离家不远的定点医院。手术加住院一共花了八万多，当时她女儿只带了三万块出门，本来急得团团转，结果办理出院手续的时候，医院窗口直接走了医保直接结算，医保报销完之后，张阿姨个人只需要再付两万八千多，之前交的押金还退回来了一部分。

你看，整个过程不用提前准备一大笔钱垫付，也不用拿着一堆病历、发票、费用清单跑医保经办机构交材料等审核，更不用等大半个月甚至更久才能拿到报销款，是不是省了好多麻烦？对于突发疾病需要紧急治疗、手头一时凑不出全额医疗费的人来说，这种方式真的解决了大问题。

直接结算不是所有医院都能用哦。只有接入医保全国联网或者当地医保联网的定点医疗机构，才能走直接结算流程。如果去了没联网的医院，哪怕它是医保定点，也没办法直接结算，还是得自己先垫付所有费用，之后再去跑报销手续。

哪怕你选了联网的定点医院，也要分情况看，比如跨省就医的时候，要提前在参保地做好异地就医备案，不然到了外地医院，还是没办法直接结算，只能自己垫付。很多人出门旅游或者去外地帮子女带孩子，忘了提前做备案，到了住院的时候才发现没法直接报，只能自己先掏钱，折腾好半天才能把报销流程走完，白白浪费时间精力。

给大家几个可操作的小建议。不管你是日常在本地就医，还是准备去外地看病，提前打开医保服务平台的官方小程序，搜一搜附近的联网定点医院，确认好之后再去就诊。如果是去异地长期居住或者看病，提前三天在小程序上做好异地就医备案，操作不麻烦，几分钟就能搞定，去了医院出院就能直接结算，不用自己担垫付的压力。如果你已经住院，才想起没备案，也可以联系参保地的医保经办机构，补办备案之后大多也能享受直接结算，不用太慌。

二. 目录外费用谁来承担

先给大家说一个真实的案例，家住南方小城的陈阿姨，今年56岁，之前确诊了关节问题，需要置换人工关节。手术本身很顺利，出院结算的时候，她才发现，自己选的适配性更好的人工关节假体不在医保目录里，一共三万多的假体费用，一分都没报销，最后加上其他项目，整体报销下来，自己还是掏了快四万。陈阿姨一直交着职工医保，之前一直觉得有医保就够了，没想到遇到目录外的项目，还是要自己出这么多钱。

医保只报销目录内的用药、检查和治疗项目，不在目录里的项目，全都得自己承担，这个规则不会变。目录里的项目覆盖了日常看病大部分常见需求，但总有一些特殊情况，比如效果更好的进口耗材、针对特定病症的新药、一些提升治疗体验的辅助治疗项目，这些很多都不在目录范围内，这部分钱医保不负责，得自己想办法补上缺口。

不同人群面对目录外费用的承受能力不一样，应对的方法也不一样。刚参加工作没几年、积蓄不多的年轻人，要是平时身体还不错，可以选性价比比较高的普惠型补充医疗险，一年只需要花一两百块，就能覆盖一部分目录外的大额费用，门槛也低，就算身体有小毛病也能买，适合预算有限的朋友。

已经成家、上有老下有小，或者本身有一些基础病的中年朋友，要是经济条件还可以，可以在普惠型补充医疗险的基础上，再配置一份普通商业医疗险，把目录外的门诊、住院费用都覆盖到，遇到大额支出的时候，不用动家里的积蓄，不会影响日常生活。

已经退休的老年朋友，要是买不了普通商业医疗险，就优先选可以保既往症的普惠型补充医疗险，就算之前已经生病，大部分也能买，能报一点是一点，减少子女的负担。要是手头有多余的积蓄，也可以单独留出一笔钱作为医疗备用金，专门应对目录外的自费项目，遇到情况不用慌。不管选哪种方式，都要提前做好准备，不要等用到钱了才想起补缺口。

图片来源：unsplash

三. 年度限额与起付线理解

家住小区的王阿姨，退休后有高血压，每个月都要去社区医院开两次降压药，每次挂号拿药花费大概八十块，算下来一年下来门诊总花费大概两千块。王阿姨一直纳闷，自己每次去都刷医保卡，怎么从来没享受过报销呢，其实就是因为她所在的统筹地区，门诊报销设置了起付线，一年的起付线标准是两千五百块，她一年花费没摸到这个门槛，所以没法走报销。

起付线就是医保报销的门槛线，只有你当年或者单次就医的花费超过这个线，超过的部分才能走医保报销，没到线的部分就得自己掏腰包。不同的统筹地区，门诊和住院的起付线标准不一样，不同等级的医院起付线也不一样，一般等级越高的医院，起付线标准会高一些。

针对这种情况，给大家一个实操建议，如果你当年已经接近起付线标准，还需要做常规检查或者开常用药，可以把原本计划下一年再做的检查调整到当年做，凑够起付线之后，超出的部分就能直接报销，能帮自己省下不少钱。还是拿王阿姨举例子，如果她知道自己当年门诊花费已经到两千三，离两千五的起付线只剩两百块，那就可以把原本计划明年年初做的常规体检，提前到当年12月做，超出的部分就能走报销，比自己全额付钱划算很多。

除了起付线，还有年度限额，也就是一年里医保最多能给你报销的额度封顶线，一年里累计报销的钱超过这个限额之后，超出的部分医保就不报了。比如老李退休之后不幸患上需要长期治疗的病症，一年住院加门诊治疗总花费三十万，他所在的地区医保年度报销限额是二十五万，那超出的五万块就得自己想办法承担。

给不同情况的朋友几个直接的建议：如果你是刚退休，年纪不算太大，平时只有小毛病，医保的年度限额一般够用，平时注意留心自己当地的限额标准就行；如果你本身有需要长期治疗的慢性病，或者年纪大了身体状况不太好，建议你补充一份普惠型补充医疗险，这类保险购买门槛低，能在医保限额之外再给你增加一部分报销额度，不会给你造成太大的经济压力；如果你手头经济条件宽松，还可以再搭配合适的商业医疗险，进一步补齐报销缺口，让自己的保障更稳妥。

四. 特殊人群投保差异点

刚退休的王阿姨，之前血压偏高，一直没买到合适的商业医疗险，她知道咱们普通职工社保都有医保，但想问问自己这种身体状况，投保补充医疗险有没有不一样的地方。先讲退休人群，退休后职工医保只要缴够年限，就能一直享受待遇，给付的时候和在职职工比，报销比例会高一点，大概高出5到10个百分点，而且退休不用再继续缴费，这就是最大的好处。如果是职工医保缴不够年限的退休人员，可以选择一次性补缴或者按年补缴，补缴之后就能享受退休医保待遇，要是不想补缴，也可以转成居民医保，缴费按年缴，每年缴一次就能保一年，只是报销比例会比职工退休医保低一些，这个差异大家要提前搞清楚，根据自己的经济情况选。

再来聊聊刚参加工作的年轻人，不少刚毕业的年轻人还在灵活就业，没找到固定单位，这种情况投保职工医保，就得自己承担全部缴费，缴费压力比有单位的大一点，但报销待遇和单位参保的职工完全一样。要是手头暂时比较紧，可以先选居民医保，一年缴费金额不高，适合刚入社会预算有限的朋友，等之后找到固定单位，再转成职工医保就可以，衔接起来也不麻烦，不会影响后续报销。

还有就是本身有基础病的人群，像咱们刚才说的王阿姨，有高血压、糖尿病这类常见慢性病，职工医保和居民医保都能正常参保，不会因为有基础病就拒保，给付报销也和健康人群一样，只要是符合规定的就医费用，都能按比例报，这点比商业医疗险友好很多。现在不少地方都有针对当地参保人的普惠型补充医疗险，这类保险大部分都支持带病人群投保，只是有些产品对已经得的病，相关治疗费用不给付报销，只有新发的疾病能报，投保的时候一定要看清楚这点再交钱，别等到理赔的时候才发现不对。

然后是城乡低收入人群，很多地方对低保对象、特困人员，都有参保缴费补贴，不用自己付全额保费就能参保，而且报销的时候，还会额外提高报销比例，起付线也会降低，年度报销限额也会比普通参保人高，这类人群可以直接去社区或者街道办事处咨询申请，不用自己跑很多流程，工作人员会帮忙办理，符合条件就能享受优惠，不用有顾虑。

最后给大家整理针对性的建议，如果是退休且身体不错的，就安心享受职工退休医保就行，每年可以花一点小钱加一份当地普惠型补充医疗险，拉高报销额度。如果是灵活就业年轻人，预算够就选职工医保，预算有限先投居民医保过渡，别断保障。如果有基础病，优先把职工或者居民医保买上，再挑允许带投保、既往症报销比例宽松的补充险补充。如果是低收入人群，一定要主动去申请参保补贴，能省下不少钱，还能拿到更好的报销待遇。

结语

现在你清楚啦，咱们国家社会医疗保险最常用的就是医院端直接结算，只要在联网定点医疗机构，出院就能直接报销抵扣，不用你额外跑腿递材料。只有极少数特殊情况需要你先全额垫付，再拿着材料去手动申请报销。记住医保只覆盖目录内的费用，还有起付线、年度限额的要求，目录外的项目得自己想办法补保障。刚工作的年轻人，哪怕收入不高，也一定要先交上职工医保，单位帮忙承担大部分保费，日常门诊住院都有基础保障；退休的老人和自由职业者，也别忘了交居民医保，保费不高，能给你托住基础健康保障底；要是本身有点小毛病买不了其他补充保障，可以选城市普惠型补充医保搭配，把医保没覆盖到的缺口补上，花不了多少钱就能多添一层保障。

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