太仓模式进行时 太仓模式的五个共识介绍

　　【摘要】随着国家医保新政的深入实施，以及各新闻媒体的持续关注与深入解读，大病医疗保险的“太仓模式”也被越来越多的人所了解。那么您知道太仓模式的五个共识是什么吗？

　　作为健康保险的一大门类，政府委托类业务正在迎来发展井喷期。

　　2012年城乡居民大病保险制度全国铺开至今已逾两年，11月17日，《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》发布，提出全面推进并规范商业保险机构承办城乡居民大病保险，稳步推进商业保险机构参与各类医疗保险经办服务。

　　根据公开数据，截至今年9月底，13家保险公司在27个省373个统筹地区开展了大病保险，覆盖城乡居民6.5亿人。

　　随着大病医保制度深入推进，东西部区域差异开始出现。在日前，召开的中国保险学会2014年学术年会分论坛上，江苏省太仓市人社局局长陆俊表示，大病保险应该把握好五个方面，其中合理定位待遇至关重要。“医疗费用究竟多少才算大额？我们觉得应该根据当地城乡居民收入水平和生活水准来决定。”

　　南开大学卫生与医疗保障中心主任朱铭来亦表示，评价一个保险公司做得好坏不是看提升了10%还是11%的覆盖率，而是其能否有效控制不合理医疗费用，促进大病的健康管理。

　　太仓模式进行时
　　太仓，这个地处江苏苏州的小城，自2011年起，政府医疗保险经办机构与商业保险合作开展大病保险，因其在缓解因病致贫、探索大病再保险方面的成功实践为业界熟悉。
　　三年半后，再来审视太仓模式，运转依然有效。
　　根据陆俊提供的数据，三年来太仓市报销大病医保二次补偿比例在基本医保基础上提高了12个百分点，医疗费用超过十万的1802人，其中80%以上个人负担控制在20%以下。三年中没有一个患者因为大病医疗费用导致全家纳入低保。
　　同时，全市单次医疗费用三万元以上人数占住院人数比例下降。大病保险基金三年总投资6800多万元，补偿5354万元，平均每年赔付率稳定在80%左右。商保公司服务费310万元，绩效服务费312万元，年平均收益占筹资总额4.57%，累计结余753万元，返还政府大病保险资金专户，作为风险调节金处理。
　　几年实践，陆俊认为，社保与商保合作开展大病保险应该把握好五个方面：政府主导、科学界定大病、合理定位待遇、精算保险基金、达成合作共识。
　　他解释称，大病保险运行必须政府要发挥主导作用，特别是在大病保险待遇目标的定位方向要由政府主导。不能自由竞争，这样很容易带来公共政策的不稳定。科学界定大病方面，按照发生医疗费用的额度来界定比较科学，也可能更容易得到普遍认同。
　　合理定位待遇则至关重要，包括补偿目标、起付线、补偿基数。“大病保险应该保大病。医疗费用究竟多少才算大额？应该根据当地城乡居民收入水平和生活水准来决定。”
　　例如，太仓将医疗费用达到五万元作为大病，因为当时的社会平均工资就在这个水平。假如年度内医疗费用累计达到五万、十万、十五万以上，目标是通过大病保险补偿以后分别达到70%、75%、80%以上。“要想达到百分之百不现实。”陆俊说。
　　补偿基数则应该把基本医保目录外而又是疾病医治所必须的项目费用纳入。所以目前太仓起付线一万。将合规费用纳入补偿基数的同时，把高档病房、特需服务、国家药典范围外的药品、器官移植、新型昂贵检查费用排除。
　　精算方面，目前太仓资金筹资盘子主要从六个方面进行调研测算分析，包括住院率、医疗费、医保报销比例、自费结构是、平均补偿比例、增量资金等。然后把它分解到人头，得出筹资标准。此外，商保公司除了经办以外还要参与管理，参与健康教育开展的一系列活动，并建立保本微利，风险共担的合作机制。“这应该是政府购买社会公共服务，双方遵循的基本利益原则。”
　　例如筹资机制是否要建立多元化的能征能缴的筹资机制、如何定位大额医疗费用个人负担的比例等问题还需要继续在探索中解决。

　　慧择提示：综上所述可知，太仓模式的五个共识主要是政府主导、科学界定大病、合理定位待遇、精算保险基金等。专业人士表示，大病保险运行必须政府要发挥主导作用，特别是在大病保险待遇目标的定位方向要由政府主导。