学平险与全民医保区别 学平险非医保能报吗

引言

各位给娃操心保障的家长朋友们，你是不是搞不清给娃买的全民医保和学校推的学平险到底差在哪？是不是还在担心娃用了医保外的自费药，学平险能不能报？今天咱们就把这两个问题说清楚~

一. 医保赔完还能找谁补

我先直接给结论哦，医保报完之后的自付费用，可以找学平险补报。这是学平险和全民医保最实用的区别之一，全民医保是国家给的基础福利，每个人都能买，覆盖住院、门诊这些基础医疗费用，但是它有报销比例和额度限制，自费部分总得自己出。

举个真实点的例子吧，邻居家上四年级的小明，去年冬天得肺炎住了一周院，总医药费一共花了八千多。走全民医保报销之后，自己还付了三千多块钱。当时妈妈随手给小明买了一份一百多块钱的学平险，整理好出院记录、发票、医保报销单这些材料，找保险公司报，最后除去免赔额，剩下的两千多报了差不多八成，相当于自己只花了几百块，大大减轻了家里的负担。

为什么会有这个作用呢？因为全民医保的报销逻辑是按比例报，比如住院花费，不同等级医院报销比例不一样，社区医院能报到七八成，到了三甲医院可能就只报五成左右，剩下的合规费用里，除去免赔额，学平险可以接着报。也就是说，医保报销之后剩下的属于医保范围内的自付费用，符合学平险条款要求的，学平险可以二次报销。

这里给大家提个醒哦，很多家长以为报完医保就完事了，把发票随手一扔，之后才想起还有学平险可以报，结果补材料跑好多冤枉路。建议大家不管报不报，先把所有单据都留好，医保报销单、收费票据、出院小结、费用清单，一个都别丢，统一整理放到文件袋里，万一需要理赔直接拿出来用就行。

针对不同情况，我给大家几个可操作的建议哈：如果你家孩子已经买了全民医保，手头预算不多，也一定要买一份便宜的学平险做补充，花一两百块钱就能把医保剩下的缺口补上；如果你的孩子经常生病，或者容易发生磕碰，除了医保之外，优先把学平险配上，不用追求太贵的，重点看住院医疗的报销额度和比例就行；如果家里预算相对宽松，也可以搭配其他小额医疗险，但是学平险本身性价比已经不错，普通家庭先配上它就够用。

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二. 非医保目录内药报不报

大部分学平险是可以报非医保目录内费用的，具体得看合同里的条款约定，不是所有产品都一样哈。

我给你说个真实的例子，去年邻居家5岁的小朋友得肺炎，医生开了一种效果更好的止咳平喘自费药，就是非医保目录里的丙类药，一共花了1200多块。这位邻居一开始以为肯定报不了，毕竟医保都不给报，结果整理理赔材料的时候抱着试试的心态把这张发票放进去了，最后学平险给报了差不多800块，帮他省了不少钱。

那哪些情况不能报？大部分学平险都会把一些特定的费用列在免责里，比如美容整形类的项目、自己主动要求用的超高端进口自费药，还有一些保健类的调理药品，这些不管在不在目录里一般都报不了。

你拿到学平险合同之后，别直接扔抽屉里，翻两页就能找到关键信息：找“保险责任”那一块，看看有没有写“承担自费药品费用”，再翻到“责任免除”那部分，看看有没有把“非医保目录内药品”划进不赔的范围。要是保险责任明确说了报自费药，那基本只要是治疗必需的非医保药都能申请赔付。

给大家两个实际操作的建议：如果你已经买了学平险，提前把条款里这块内容弄清楚，下次看病拿药的时候可以跟医生说清楚，你有可以报自费药的学平险，让医生根据情况选药；要是你还没买，选学平险的时候优先挑明确包含非医保目录内药品报销责任的，尤其是孩子平时容易得肺炎、过敏这类需要用到自费药的情况，带这项责任的学平险实用很多，而且价格也不会贵太多，性价比很高。

三. 孩子摔倒怎么算医药费

上周一小学三年级的浩浩课间和同学玩追跑游戏，没注意脚下台阶摔了，磕破额头摔破两个口子，还摔歪了半颗门牙。老师赶紧给浩浩妈妈打了电话，送到医院之后，先做了止血清创，缝了五针，还拍了片子看有没有伤到骨头，光急救和清创缝合就花了快一千块，后续还要换药拆线，整颗门牙要做烤瓷牙修复，算下来后续治疗费还要小几千。

这种意外磕碰的场景，几乎每个孩子上学后都可能碰到，咱们来掰扯清楚医药费到底怎么赔。首先，全民医保能报的部分，主要是医保目录内的清创缝合费、拍片费、普通消炎药品费用，像浩浩用的进口美容缝合线，还有后续修复门牙的烤瓷牙材料，都不在全民医保报销范围内，医保报不了这部分。

这时候学平险就能用上，只要是符合条款约定的意外磕碰，不管是不是在学校内发生（当然正常上学期间发生的意外都在保障范围内），只要不是免责条款里说的故意行为、违法活动导致的受伤，都能申请理赔。浩浩妈妈给浩浩买了全民医保，也买了学平险，这次一共花了四千二百多块，全民医保先报了一千一百多，剩下的三千一百块里，有一千八百块是医保外的费用，学平险按约定比例报销了一千四百多，最后自己只掏了不到一千块，比全自己付减轻了不少负担。

要注意两个关键点，第一，只要是意外导致的合理医疗费用，不管是医保内还是医保外，符合条款约定的话，学平险都可以按比例报销，不是只有医保报完剩下的医保内费用才能报。第二，一定要保留好所有的缴费票据、诊断证明、门诊病历、检查报告，这些都是理赔必须的材料，丢了会耽误理赔进度。

给家长提两个实操建议：如果孩子摔得比较轻，只是擦破破皮花了几十块消毒换药，你可以自己衡量要不要报案理赔，如果理赔金额太低，有些情况可能会影响后续投保其他保险，这种小额支出可以自己承担；如果花费超过五百块，直接向保险公司报案申请理赔就行，按要求提交材料，一般一周左右就能拿到理赔款。如果摔得比较严重，比如伤到骨头留下伤残，学平险还有对应的伤残赔付责任，按照伤残等级给一次性赔付，这笔钱可以用来给孩子做康复治疗，不用再额外花家里的积蓄。

四. 普通家庭怎么配更合适

先给月收入几千的普通工薪家庭说清楚，不用追着各种贵的儿童保险瞎买，先把必买的两项落实好就够，不会给家庭开支添负担。

首先，全民医保必须先买，这个是基础中的基础，不管孩子有没有其他保险，医保都不能断。孩子刚出生上了户口就能办，一年缴费不高，住院门诊都能报基础额度，不管孩子健健康康还是有小毛病，都能买上，没有健康门槛，这是任何商业保险都比不了的普惠保障，普通家庭千万不能漏。

其次，再配上一份学平险就够，别贪多。学平险一年缴费也就几十到一百多，哪怕家里条件不宽裕，这点开支也不会有压力，刚好能补全民医保的缺口。咱们拿具体情况说，小区楼下张姐家是双职工，还有老人要养，每个月固定开支占了收入一大半，孩子入学的时候她就只给孩子办了全民医保，加买了一份学平险，一年总共花下来不到三百块。去年孩子得肺炎住院，总花费八千多，全民医保报了四千多，剩下三千多里，两千多都是医保外的自费药，最后学平险报了一千八百多，自己只掏了一千多就解决了，要是没买学平险，这一千八就得全自己出，对紧巴巴的家庭来说，也是一笔不小的额外开支。

如果家里孩子已经上小学中学，平时爱跑跳容易磕伤碰伤，选学平险的时候，优先挑包含意外医疗责任、能报医保外自费项目的就行，不用选那种捆绑了一堆无关责任、价格翻好几倍的产品。比如有的产品会加上一大堆根本用不上的身故责任提价，对普通家庭来说没必要，就抓核心：能报医保没报完的住院费用、能报意外磕碰的门诊和自费药，这两点够了。

要是家里经济条件稍宽松一点，孩子也没有健康问题，想多一层保障，可以在全民医保+学平险的基础上，再根据结余预算加一点其他保障，但一定要记住，别为了买保险压缩孩子的生活费和教育费，更别借钱买贵价保险。要是家里孩子已经有一些小毛病，买不了其他商业保险，那更要留好学平险，大部分学平险健康要求宽松，能给孩子留好基础保障，不会让家庭因为一场生病意外打乱整体开支计划。

结语

总结一下哈，咱们开头提的两个问题现在说清楚：学平险是专门给学生做的补充保障，全民医保是覆盖全民的基础医疗保障，一个侧重学生意外和住院补充报销，一个是广覆盖的基础保障，作用不一样。至于非医保费用能不能报，要看具体条款，大部分符合约定的自费药、自费项目都能报一部分，就像咱们说的两个例子，确实能帮家里省不少钱。我给大家再理一遍搭配思路：不管啥经济条件，先给孩子交上全民医保，这是基础；预算有限的普通家庭，每年花几十到一百多块配上学平险，就能覆盖日常小病住院、意外磕碰的大部分剩余开支；要是预算宽松，可以在这个基础上再根据需求加其他保障，别盲目买贵的就好，适合自家孩子情况才是对的。

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