学平险为什么不赔医保 医保报销和学平险报销

引言

不少家长给孩子买完学平险后，碰到孩子看病报销的时候都会犯嘀咕：明明买了学平险，为啥不能直接赔？为啥还要先走医保？医保和学平险报销到底该怎么搭才对？今天咱们就聊聊这些大家常问的问题，把这些疑惑理清楚。

一. 明确报销顺序别颠倒

报销顺序必须先报医保，再走学平险理赔，这个顺序绝对不能乱，乱了很可能少拿钱甚至拿不到钱。我身边就有不少家长踩过这个坑，之前小区里张姐家孩子上周发烧住了一周院，总共花了八千多块，张姐之前给孩子买了学平险，想着先找学平险报了再说，就没先去走医保报销，结果保险公司直接按没有经过医保结算给算的，赔付比例直接降了二十个百分点，平白少拿了一千多块钱，张姐后来再去找医保报销，医保说已经走了商业保险报销，原件都给保险公司了，没法再补报，最后吃亏的还是自己。

先报医保，为啥对咱们更划算？因为医保报完之后，剩下没覆盖的自付部分，刚好可以走学平险的意外医疗或者住院医疗责任来报，算下来咱们自己掏的钱会更少，而且绝大多数学平险的条款里都写了，经过医保报销之后的剩余费用，赔付比例会比没经过医保的高，有的甚至能差出十几个到二十个百分点，这笔钱差出来不是小数，随便一场几千块的住院，差出来的钱够给孩子买两三套课外书了。

那具体怎么操作呢？你去医院缴费的时候，直接把孩子的医保卡给收费窗口，直接走医保结算，结算完之后，医院会给你一张盖了章的医保结算单，上面会写清楚总花费多少，医保报了多少，剩下多少是需要你自己掏钱的，这张单子一定要好好收好，这是给学平险保险公司看的核心材料。

那如果孩子忘带医保卡，或者当时情况紧急没走医保结算怎么办？别慌，你带着缴费票据、孩子的医保卡，去医院的收费窗口说明情况，补办医保结算就可以，只要是在医保报销范围内的费用，都能补结算，补完之后再拿结算单去找学平险理赔就可以，别直接拿着全额缴费单去找学平险，那样真的会少赔钱。

还有一种情况，就是孩子还没办好医保，或者因为其他原因没法走医保报销，那你直接拿着票据找学平险就可以，只是这种情况赔付比例会低一点，所以给孩子上医保是必须的，不管是居民医保还是职工医保，一定要先把医保办好，再配学平险，这才是省钱又靠谱的搭配。

二. 看清责任范围避坑点

你别听别人说学平险啥都保，直接交钱就完事，得自己翻两句条款，先看清楚哪些情况不在报销范围内。就拿我家楼下水果店张姐家孩子说吧，孩子从小有过敏性鼻炎，根治不了，换季就得犯，去年春天孩子鼻炎加重去住院调理，张姐之前给孩子买了学平险，出院就找保险公司申请报销，结果被拒了，为啥呢？原来孩子这个鼻炎是投保之前就有的旧病，大部分学平险都把投保前已有的既往症列在责任免除里，要是你没提前看这点，肯定觉得保险公司耍赖，其实是你自己没看清楚范围。

再说说门诊和住院的区别，不少学平险只保住院医疗，不报普通门诊，这点一定要记清楚。去年小区宝妈群里有个妈妈吐槽，说孩子发烧去门诊挂了三天水，花了小一千，申请学平险报销一分钱没拿到，后来翻条款才发现，她买的这款只覆盖住院费用，普通门诊不在赔付范围里。如果你的孩子平时经常感冒发烧跑门诊，可以挑包含门诊责任的学平险，别等报销的时候才发现不对，白跑一趟。

还有特殊场所和特殊项目的限制，你别以为只要孩子在学校出的事都能报。比如孩子参加学校组织的攀岩、蹦极这类高风险活动受伤，不少学平险是不赔的，还有孩子如果去了私立医院、公立医院特需部国际部看病，大部分普通学平险也只报普通部的费用，这些特殊区域的花费不给报。就像之前有个家长，孩子打球骨折了，为了少排队住了公立医院特需病房，花了两万多，结果学平险只按普通病房的标准报了几千块，剩下的都得自己出，就是因为没提前看医院范围的要求。

另外还要注意免赔额和赔付比例的隐形坑，很多学平险写的赔付比例挺高，但是藏了不低的免赔额，说白了就是免赔额以下的钱得你自己出，超过免赔额的部分才按比例报。比如一款学平险写着意外医疗报销比例80%，但是有100块免赔额，你孩子看病花了200块，报销的时候要先减去100块免赔，剩下100块再报80%，最后只能拿到80块，你要是没看清楚免赔额，就会算错能报的钱，白白期待。

给你个可操作的建议，你买之前花10分钟，把“保险责任”和“责任免除”这两部分圈出来读一遍，先划掉你在意但是不保的内容，比如孩子有经常发作的小毛病，就看这款会不会把这类既往症除外，孩子爱参加课外的运动，就看高风险运动在不在保障范围内，医院范围能不能满足你的需求，看完再下单，别稀里糊涂买了，出事了才发现不符合要求。

三. 根据年龄特点选保额

学龄前幼儿，刚上幼儿园小班中班，自我保护意识弱，还容易得流感、支气管炎这类小病住院，买的时候别只盯着意外保额，得兼顾住院医疗的额度。小区里有个两岁的宝宝，冬天受凉转成肺炎，住了一周院花了七千多，家长之前买学平险的时候只选了两万住院保额，免赔额一百，赔付比例八成，其实算下来也能报五千多，已经覆盖了大部分开销，压力小了很多。对这个年龄段的孩子来说，家庭月收入五千以下的，选两万到三万住院医疗保额就行；月收入一万左右的，选五万到八万就够，不用追求太高额度，毕竟还有医保托底。

小学低年级的孩子，刚学会跑跳疯玩，课间追跑打闹容易磕着碰着，意外医疗保额得往高了调。去年我同事家孩子，三年级上体育课跳山羊，不小心摔断了胳膊，打钢板加上后续复查花了快一万八，医保报了九千，剩下八千多他们买的学平险意外医疗保额是十万，免赔额五十，赔付九成，最后报了七千多，自己只出了不到一千。这个阶段的孩子，不管家庭条件怎么样，意外医疗保额至少要保证五万，条件好点的选十万就够用。

小学高年级到初中的孩子，开始参加对抗性强的体育活动，比如篮球足球，这个阶段除了意外医疗，还可以加一点意外伤害身故伤残的额度，不用太高，十万到二十万就合适。我家楼下初中男孩，周末跟同学打球，冲撞的时候摔碎了眼镜，镜片划到眼角缝了十针，意外医疗报了缝合和换药的钱，还额外给了一点意外医疗补贴，刚好覆盖了配新眼镜的钱，挺实用的。

高中和大学的孩子，已经有了自我保护意识，生病概率也低一些，可以根据自身情况调整。如果经常参加学校的户外实践活动，就把意外保额稍微提一点；如果平时基本就是在教室图书馆学习，那就侧重住院医疗就行，预算宽松可以加上住院津贴，每天几十块钱，住院的时候能补贴伙食费和交通费，也挺实用。

不同经济条件的家庭，调整起来也灵活。普通工薪家庭，不用追求高保费高保额，满足基础的意外和住院医疗需求，每年几十块到一百多块的就够用；条件好一点的家庭，想多一点保障，可以加到两三百块，提升额度就行，不用盲目叠加多份学平险，多份也不能重复报销医疗费用，白花冤枉钱。

图片来源：unsplash

四. 收集理赔材料留证据

不管是走医保报销还是学平险理赔，票据都是核心依据，缺一样都可能耽误报销进度，我先给你说第一个要点：所有看病产生的原始单据，都要分类收好，不能随便乱丢。

我给你说个身边真实的例子，邻居张姐家孩子去年春天得肺炎住院，前后花了八千多，医保报完之后剩四千多准备找学平险报销，结果整理材料的时候发现，总费用的原始发票找不到了，张姐一开始觉得有缴费记录就行，结果去保险公司提交申请，人家要求必须提供原始发票或者医院盖章的补打凭证。张姐只好请假跑了三趟医院，先是找住院部开住院证明，再去收费处核对缴费记录，最后找财务科盖章补打，前前后后跑了一周才把材料补好，本来一个礼拜就能拿到理赔款，硬生生拖了一个多月，折腾得人仰马翻。

给你一个可操作的小方法：你拿到所有票据之后，先把原件整理好放到固定文件袋里，再给每一张票据拍清晰的照片，按看病时间排序存在手机相册的单独相册里，云端也存一份备份，哪怕原件丢了，你拿着照片去医院补材料也能省不少事。

除了发票，其他辅助材料也不能漏，不管是门诊还是住院，对应的病历本、医生开的处方单、检查项目的报告单、住院费用的明细清单，这些都要一并收好。很多人觉得只有发票有用，其他材料扔了也没关系，其实不对，学平险理赔的时候，保险公司要核对你的治疗项目是不是在保障范围内，要是没有费用明细，没办法确认哪部分费用能赔，哪部分是责任外的，也会卡住理赔流程。比如孩子摔了胳膊去医院，有进口钢板和国产钢板的区别，学平险一般对进口材料有赔付限制，没有明细单就没法区分项目，自然没法顺利理赔。

还有一点要注意，如果是孩子在学校发生的意外，申请学平险理赔的时候，一般需要学校开一份意外发生经过的证明，这个你要提前跟学校班主任沟通开好，别等到提交材料的时候才想起补，又耽误时间。最后再提醒你一句：医保报销之后，医保会给你开出报销结算单，这个单子一定要收好，学平险理赔的时候要用来核对医保已经报了多少，剩下的部分才能按比例赔，这个单子丢了，同样要再跑医保中心补，麻烦得很。按照这些方法收好材料，你的理赔就能顺顺当当，不会出不必要的岔子。

结语

这下你搞懂了吧，学平险本来就不会赔已经走医保报销过的重复部分，两个报销逻辑本身就是互补不是重复赔的，医保是基础托底，学平险补医保报不完的缺口。给孩子选的时候，先确认孩子已经参保居民医保，再根据孩子平时的活动情况选对应的责任，记牢先报医保再报学平险，把所有票据都收好，就能顺顺利利报销，不会踩坑啦。

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