医保跟学平险是什么 学平险与医保功能重合

引言

不少家长给孩子办保障的时候都会犯嘀咕：医保都给孩子办了，为啥学校还让买学平险呀？这两个保障是不是一回事？功能真的重合了吗？咱们今天就把这些疑问说清楚。

医保之外 自费药谁来买单

我先给你说个咱们身边真实发生的事儿，邻居家上小学三年级的朵朵，去年春天得了急性肺炎，住院治疗的时候，大夫考虑到孩子本身过敏体质，很多常用抗生素用不了，最后选了一款进口的消炎药，效果确实好，孩子好得快少遭罪，但整个住院下来总费用花了八千多。最后结账走医保报销的时候，才发现那款进口消炎药属于医保目录外的自费药，整整三千多块全都得自己掏，最后医保只报了不到四千，自家还要出四千多，本来觉得有医保就够了的朵朵爸妈，这下有点犯愁，毕竟小几千块说多不多，但给孩子花完，也等于占了本来计划给孩子买课外书、报兴趣班的开支。

我直接给观点：医保和学平险压根不是一回事，功能也不重合，医保管基础，医保目录外的自费药、自费项目，刚好是学平险能补上的缺口。

拿这个案例说，如果朵朵爸妈提前给孩子买了学平险，这份三千多的自费药费用，除去学平险约定的几百块免赔额，剩下的部分能按比例报销，最后自家掏的钱可能不到一千，压力一下小很多。

买的时候直接给你可操作的建议：第一你得仔细看条款，一定要挑包含自费药报销责任的，别买那种只保医保范围内费用的，那种遇到刚才说的这种情况帮不上忙。一般来说，大部分包含自费药责任的学平险，免赔额都在两三百块，这个额度不算高，大部分住院产生的自费费用都能达到报销门槛。

第二个建议，不管最后花了多少钱，所有缴费小票、处方单、费用清单都得原封不动留好，哪怕是几十块的外购药票据也别扔，提交理赔的时候缺一样都可能耽误审核。如果你是在线上买的，直接按平台提示上传电子照片就行，线下买的就把纸质材料整理好交给对接的经办人就行。

针对不同情况我给你对应建议：如果家里孩子本身体质偏弱，经常感冒生病跑医院，那哪怕经济条件一般，也一定要选带自费药报销的学平险，一年也就百十块钱，换来的是真出事的时候能兜底，不会因为自费药掏一大笔钱。要是孩子身体挺好，平时很少生病，你预算又有限，也可以选只带基础意外医疗的，但能加自费药责任尽量加，花不了几十块，多一份保障总没错。如果孩子已经上了高中大学住宿舍，集体生活容易交叉感染，万一需要用到好点的自费药，这份报销就能帮上大忙，别省这点钱。

磕碰受伤 意外医疗怎么赔

小明初中三年级，住校，上个月课间和同学打半场篮球，抢篮板落地的时候踩在了同学脚背上，当时就崴了脚肿成了馒头，班主任给家长打电话送医，到公立二甲医院拍X光、做冰敷、开活血化瘀的外敷内服药物，还打了护具，前前后后一共花了620块。

小明妈妈先拿孩子的居民医保去报销，居民医保门诊报销有起付线，本次报销完之后，还剩下310块需要自付。小明妈妈之前给孩子买了学平险，想起里面包含意外医疗责任，就整理好发票、医保报销分割单、病历这些材料提交给保险公司，最后剩下的310块几乎全部报销了，自己只掏了10块钱免赔额，大大减轻了小意外带来的经济负担。

如果是没有医保的情况下，先找学平险申请报销，理赔计算的时候会按照无医保对应的比例来算，赔付比例会比有医保的情况低一些。大部分学平险的意外医疗责任，都会给已经经过医保报销的费用更高的赔付比例，这点大家一定要记清楚。

先找医保报销，再找学平险报剩余部分，这样拿到手的总赔款会更高，自己掏的钱更少，千万别反过来操作。

去医院就医一定要选符合条款要求的医院，大部分学平险要求去公立二级及以上普通医院，千万别图方便去了私立诊所或者不符合要求的医院，最后容易拿不到赔款。

意外医疗只赔付因为意外磕碰受伤产生的合理医疗费用，如果是本身就有的旧伤、生病产生的医药费，是没办法走这个责任理赔的，这点要分清楚。

如果家里孩子平时爱跑爱跳，经常参加球类、跑酷这类对抗性比较强的活动，尽量挑意外医疗免赔额低、赔付比例高、能覆盖自费药的学平险。

如果孩子本身比较文静，平时只是在教室上课、校园里散步，选择基础款的意外医疗责任也足够用。

提交理赔材料的时候，一定要把医保开的报销分割单、所有费用的发票原件、医院的诊断证明、病历都整理齐全，材料不全会耽误理赔进度，少拿赔款的情况也时有发生，一定要多核对一遍再提交。

如果孩子受伤需要用到进口钢板、进口外用敷料这类自费项目，选能覆盖自费药的学平险就能报销这部分费用，普通医保不报的部分，学平险可以补上缺口，刚好填补了功能重合之外的空白，不会让家长多花冤枉钱。

图片来源：unsplash

理赔流程 小心被拒赔风险

很多家长给孩子买了学平险，出了事提交理赔申请却被拒，大多不是故意骗保，就是踩了理赔流程的坑，咱们一个个说怎么避开。

第一个坑就是报案超时。之前有个妈妈接孩子的时候，孩子说上体育课摔了胳膊疼，当时想着只是扭到了，没当回事，在家敷了半个月药不见好，去医院检查才发现骨裂，这才想起给保险公司报案，结果超过了约定的报案时间，最终理赔的时候打了折，少拿了两千多块赔款。建议你不管伤势大小，只要确定要走理赔，尽量在四十八小时内通知保险公司，哪怕先打个电话说清楚情况，登记好信息，后面补材料都没问题，别拖着不报。

第二个坑是材料不全就提交。很多家长图省事，只拿了收费票据就去申请，忘了带门诊病历、检查报告单、处方底方这些材料。还有的孩子是在学校摔的，需要学校出具意外发生的证明，家长忘了开，结果材料打回来补，一来二去耽误大半个月，甚至有的材料丢了补不出来，直接被拒赔。我建议你提交材料之前，对着保险公司给的材料清单一项一项勾，收费票据要原件，留存好自己复印的备份，病历要让医生写清楚意外发生的时间地点原因，别漏写关键信息，要是票据原件已经交给医保报销了，记得让医保开分割单，带着分割单去申请学平险理赔就可以。

第三个坑是就医医院不符合要求。不少家长图离家近，直接带孩子去了私立诊所或者没纳入资质的民办医院，看完才想起来看保险条款，发现合同里只认可公立二级及以上医院，这种情况直接会被拒赔。除非是突发意外需要紧急救治，先去就近医院处理，之后及时转去符合要求的医院，还要保留好紧急救治的相关记录，跟保险公司提前说明情况，一般都能正常理赔。

第四个坑是故意隐瞒投保前的旧疾。之前有个孩子投保前就有过敏性紫癜，治疗之后稳定了，家长投保的时候没说，后来孩子因为这个病住院申请理赔，保险公司查到之前的就诊记录，直接拒赔了。投保的时候如实填写健康告知就行，一般学平险的健康告知要求不高，只要不是严重的既往症，大多都能通过，没必要隐瞒，隐瞒反而拿不到赔款。

最后给你整理一个可直接操作的流程：第一步，出险后及时报案登记；第二步，整理好所有材料，核对清单补全缺项；第三步，提交申请之后保持电话畅通，要是保险公司需要补充信息，及时配合提供；第四步，赔款到账之后核对数额，要是有疑问及时联系理赔专员核对，按照这个流程走，能避开绝大多数拒赔风险。

不同家庭 保障方案怎么选

刚生完娃的普通工薪家庭，一年拿两三百出来买就行，不用选太贵的。这个阶段孩子刚上幼儿园，容易感冒发烧磕碰，优先挑含门诊报销、意外医疗责任的就行。我们小区有个张姐，夫妻俩都是普通上班族，每个月还得还房贷，就给孩子选了一年两三百的基础款，去年孩子在幼儿园被小朋友传染了手足口，门诊加拿药花了快八百，医保报了三百多，剩下三百多走学平险全报了，相当于只花了几十块保费，就把这笔钱兜住了，很划算。

家有过敏、哮喘这类慢性病的孩子，先把孩子的居民医保缴好，再补上学平险就行。很多家长想着给孩子买其他商业医疗险，但是因为孩子有慢性病，大多会被拒保，学平险一般投保门槛比较低，不需要做复杂的健康告知，大部分孩子都能买。小区里有个宝妈家的孩子，从小有过敏性哮喘，买别的商业医疗险一直通不过，就一直只交居民医保加一份学平险，前年孩子哮喘急性发作住院，居民医保报了七成，剩下的自费部分差不多两千块，走学平险报了一千五，一下减轻了不少负担，比只买医保划算很多。

经济条件宽裕，想给孩子配全保障的家庭，可以在居民医保加学平险的基础上，再补充其他商业医疗险。这里要提醒你，不要觉得有了医保就不用买学平险，也不要买了学平险就停掉医保，两者是互补不是重复。比如孩子如果需要做个小手术，有自费的耗材，医保报销有额度和范围限制，学平险能报医保报不了的那部分，要是还有其他商业医疗险，还能再把剩下的部分兜住，基本上不用自己花多少钱。我朋友家条件不错，给孩子配了医保+学平险+百万医疗险+重疾险，去年孩子查出来良性肿瘤要做手术，总共花了三万多，医保报了一万五，学平险报了八千，剩下的七千多走百万医疗险全报了，自己只出了几百块的门槛费，完全没给家里添负担。

走读生和住校生，选保障的侧重也不一样。如果是小学初中的走读生，每天要自己过马路或者坐公交，出去玩也容易磕着碰着，就侧重提高意外医疗的额度，尽量选没有自费药限制的。要是住校的高中生大学生，住集体宿舍容易传染疾病，还可能因为运动受伤，可以侧重提高住院医疗的额度，再加一份意外伤残保障就够了。之前有个远房侄女，高中住宿舍，冬天集体洗澡的时候地滑摔了，胳膊骨折花了一万多，医保报了六千，因为她爸当时特意选了住院额度高的学平险，剩下四千多报了三千八，自己只花了一千不到。

如果孩子已经上大学，其实也可以继续买学平险，很多大学生会觉得自己年轻身体好，不需要买保险，其实不然，大学生经常参加户外运动，也容易有意外情况，而且学平险价格便宜，一年也就一两百，对没有收入的学生来说很友好。要是已经毕业还没找到工作，暂时没交职工医保，也可以先买一份学平险过渡，搭配城乡居民医保，基础保障就够了，比裸奔强很多。

结语

看到这儿你肯定明白了，医保是给咱们孩子打底的基础保障，学平险是专门针对学生补充医保缺口的保障，二者功能并不完全重合。医保没法报销的自费项目、剩下没报完的缺口，学平险大多能补上，而且价格不高，一年就几十到一百多块，缴费也方便，开学的时候跟着学校统一缴就能买，自己单独找渠道买也可以。总的来说，不管家里经济条件怎么样，孩子有了医保之后，加上一份学平险，能给在校的孩子多添一层保障，花不多的钱就能解决不少后顾之忧。

买学平险怎么买？在哪里儿买？选慧择保险网！>>>点击这里，免费预约专业顾问为你解答。