普惠性商业医疗保险怎么报销

引言

你有没有过这样的疑惑：买了普惠性商业医疗保险，真到要用的时候到底怎么报？会不会有一堆条条框框卡着，折腾半天拿不到赔偿？别发愁，今天咱们就把这个问题说清楚。

一. 什么是普惠型医疗险

它投保门槛很低，大部分城市推出的这类产品，只要你交了当地基本医保，不管年龄多大，就算已经得过一些大病，也能正常买。不像很多普通商业医疗险，会严格卡你的年龄和健康状况，七十岁以上老人没法买，得过结节、癌症的直接被拒，这个就没那么多弯弯绕绕。

我身边就有真实的例子，我邻居李阿姨今年六十二岁，五年前得过甲状腺癌，已经治好康复了，之前想给自己买份商业医疗险补充保障，跑了好几家，都因为既往症被拒保了。后来当地推出普惠型商业医疗险，她一看要求只需要有本地职工医保，健康告知几乎没要求，就直接买上了，终于补上了自己的保障缺口。

它的价格普遍很亲民，不会像高额的商业医疗险那样，年龄大了一年要交几千块，一般一年只需要一两百块，普通人都能承担得起，就算是学生党或者退休工资不高的老人，也能轻松掏得出这个钱。就算你每年都买，连续买个十年，总花费也才一两千，不会给你的经济造成太大负担。

它主要用来做补充报销，就是你得了病之后，先用基本医保报销，剩下的你自己要掏钱的部分，符合要求的它可以接着给你报。比如你用了很多医保目录之外的进口药、自费靶向药，这些基本医保报不了，普惠型医疗险就能帮你分担一部分，大大降低你自己要掏的钱。

什么样的人适合买呢？如果你年龄超过六十岁，身体有既往症买不了其他商业医疗险，那就直接买它，别犹豫。如果你刚刚参加工作，手里预算不多，想先给自己加一层保障，也可以先买它，保费低保障够用，是不错的打底选择。如果你已经买了其他商业医疗险，也可以再买一份它当补充，毕竟保费不高，多一层保障多一份安心，遇到大额医疗费的时候能多报一点是一点。

二. 门诊住院怎么算报销

先讲线下报销，你出院结算的时候，如果医院和承保的保险公司有联网对接，可以直接走一站式结算，不用你自己跑腿交材料。就是你出院的时候，基本医保先给你结算完，该普惠性商业医疗险报销的部分，会直接在医院窗口抵扣，你只需要交自己承担的那部分费用就行，是不是很省心？

如果医院没开通一站式结算，也没关系，你自己把材料整理好，提交给保险公司就行。我给你说个我身边朋友小李的例子，小李今年42岁，平时偶尔会因为高血压去门诊拿药，去年冬天他因为肺炎住院，总共花了12万多，其中基本医保报销了7万多，剩下的5万块里，有3万8都是医保目录外的自费药和检查费。小李买的这款普惠性商业医疗险，没开通医院的一站式结算，他就按要求把材料整理好，把医院开的收费票据、费用明细清单、诊断证明书、出院小结，还有自己的身份证、银行卡复印件都准备齐了，直接交到了保险公司的线下服务网点。

线上报销也很简单，你找到承保公司的官方公众号或者官方APP，找到理赔入口，按提示上传材料的照片就行，不用跑网点，在家就能操作。小李整理材料的时候就发现，所有票据都要留好原件，不能缺，要是票据原件被医保收走了，就让医保给盖个章，印个复印件就行，照样能用。很多人会问，门诊费用能不能报？这要看具体的条款要求，有的普惠性产品能报合规的门诊自费费用，有的只报住院相关的费用，你买的时候一定要看清楚这一点。

然后给你说具体的计算方法，一般都是先算你经过基本医保报销之后，剩下的符合报销要求的费用，再减去免赔额，剩下的部分再按约定的比例报销。拿小李的情况算一下，他医保报完之后，符合报销要求的医保外费用是3万8，这款产品的医保外住院费用免赔额是2万，减去免赔额之后剩下1万8，约定的报销比例是80%，那最后小李就拿到了1万4千4的报销款，一下子就减轻了一大半的自费负担。

还要给你提个醒，不管是门诊还是住院报销，只有符合合同约定范围的费用才能报，比如说你去非定点医院看病，或者因为合同约定免责的情况产生的费用，都是不给报的。另外所有的花费都要留好相关凭证，别随便乱扔，材料不全的话，会耽误你的报销进度。提交完理赔申请之后，一般几个工作日就能收到报销款，慢一点的也就半个月左右，到账都是直接打到你预留的银行卡里，不用你再跑一趟领钱。

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三. 不同人种如何选产品

刚参加工作、收入不算稳定的年轻朋友，优先挑缴费低、保障责任覆盖常用需求的产品就好。很多年轻人平时身体底子不错，很少跑医院，主要就是担心万一碰到大病掏不起钱，这种情况不用选附加很多小众责任的产品，选只覆盖住院医保外自费部分、每年缴费不高的就行。比如26岁刚毕业留在大城市的小林，每个月除去房租和日常开销，剩余可支配收入不算多，他就选了一年缴费百元左右的产品，只保住院医保外大额自费部分，既没给生活添负担，也给自己添了基础保障。

年纪在50岁以上的中老年朋友，选产品重点看免赔额和健康告知要求。很多中老年朋友多多少少都有一些基础毛病，普通商业医疗险买不了，普惠性商业医疗保险大多健康要求宽松，甚至不问过往病史，这部分朋友优先选免赔额低的，理赔门槛低，实际能拿到报销的概率更高。比如我邻居58岁的李阿姨，有多年高血压病史，买普通医疗险被除外承保，她就选了一款免赔额1万、健康告知只问少数严重病史的普惠产品，去年李阿姨做了关节置换手术，医保外自费花了近4万，最后报了快2万，减轻了家里不少负担。

身体已经有慢性病、既往症的朋友，重点选可以报销既往症责任的产品。不是所有普惠产品都赔既往症，有些产品明确约定既往症不赔，买之前一定要看清楚这一条。如果本身已经有糖尿病、冠心病这类常见慢性病，一定要选明确约定可以报销既往症治疗费用的产品，哪怕价格稍微高一点，对你来说才真的有用。比如42岁的李哥，确诊糖尿病已经5年，去年因为糖尿病并发症住院，医保外花了3万多，他之前买的产品约定既往症可以按比例报销，最后报了1万4，如果买了不赔既往症的产品，这部分钱一分都报不了。

已经配置了百万医疗险，还想再加一份普惠险做补充的朋友，重点看有没有额外的特定保障责任。比如有些产品会覆盖特定罕见病额外报销，或者拓展了门诊特药的保障，如果你之前买的百万医疗险特药额度不高，就可以选特药保障额度高的普惠产品做补充。比如35岁的李女士，已经买了一份普通百万医疗险，但是这份医疗险的院外特药额度只有100万，她担心万一用到高价特药不够，就加买了一份普惠险，这份普惠险额外有50万的特药保障，每年缴费只要几十块，就把保障缺口补上了。

全家一起购买的朋友，可以根据每个家庭成员的情况分开选，不用全家人都买同一款。不少人觉得买同一款方便打理，其实家里不同成员需求不一样，老人要低免赔，年轻人要低价格，有既往症的要保既往症，分开选适合每个人的，整体算下来可能总花费更低，每个人拿到的保障也更贴合需求。比如张大姐一家四口，她给爸妈选了低免赔保既往症的，给自己和爱人选了带特药补充的，给刚工作的孩子选了最便宜的基础款，四个人总保费一年才不到五百，每个人的保障都适配自己的情况，性价比很高。

四. 等待期免责需注意啥

买完普惠性商业医疗险，别以为签完合同，出险就能立刻申请报销，这里面有等待期的约定，大部分情况，等待期内查出问题、发生治疗，都拿不到报销款，这点一定要记牢。

给你说个真实例子，李叔刚退休，听说普惠性商业医疗险门槛低，赶紧给自己买了一份。买完没半个月，之前一直没当回事的头晕变严重了，去医院检查出颅内有占位，需要住院手术治疗。李叔想着刚好有新买的保险，出院整理好发票就去申请报销，结果被保险公司告知，住院治疗是在等待期内查出的问题，符合免责约定，不能赔付。李叔这才后悔，买的时候没仔细看等待期条款，白跑了一趟。

大部分普惠性商业医疗险的等待期，从投保后开始算，你投保的时候一定要翻到条款里的“等待期”部分，自己数清楚是多少天，别光听别人说就不管了。如果是连续投保，第二年续保的时候一般没有等待期，这个相对友好，不用重新等。

这里要给大家划一个重点：不是说只有等待期内发生的意外才不赔，要是等待期内检查出异常症状，等到等待期过了才去做手术治疗，这种情况很多时候也符合免责约定，照样不给报销。就像刚才说的李叔，哪怕他把手术拖到等待期过了，因为异常是在等待期内查出来的，还是没法拿到报销款。所以如果你最近刚好感觉身体不舒服，正准备去做检查，先别着急投保，等检查结果出来，确认没大问题之后再买，省得最后不给赔还闹心。

除了等待期本身的约定，你还要格外注意等待期里的免责内容，哪些情况明确说不给赔。比如已经有的旧毛病，大部分普惠性商业医疗险在免责条款里都会写，投保前就有的既往症，等待期里发病肯定不赔，哪怕过了等待期，不少产品也不会赔既往症相关的治疗费用。你投保的时候，一定要把免责条款从头到尾扫一遍，别只盯着能报多少钱，那些明确说不给报的内容，才是最需要留心的。

最后给大家一个可操作的小建议：投保之后，把等待期的截止日期记在手机日历里，这段时间里如果不是急症，尽量不要去做全面体检，也不要因为小毛病就跑去医院做专项检查，避免刚好在等待期查出异常，影响后续报销。要是真的在等待期里突发急症必须治疗，保存好所有的就诊资料和票据，及时联系保险公司说明情况，问清楚后续报销的要求，别自己闷着不说，最后错过了申请的时机。

五. 缴费方式灵活怎么选

刚工作没两年的年轻人，每个月到手工资固定，还要付房租、水电、通勤餐费，手头余钱不多，选月缴就很合适。每个月只需要掏出几十块，分摊到每一天才几毛钱，不会给日常开支添负担，也能稳稳拿到保障，不用一下子掏几百块影响你买护肤品、攒旅行基金。

做小生意的个体户，收入不太稳定，有时候旺季赚得多，淡季进项少，也可以选月缴。不用一次性挤出来一整年的保费，万一某个月手头紧，也能灵活调整，不会因为断缴一下子失去保障，适配咱们这种波动的收入节奏。

已经退休的叔叔阿姨，每个月拿固定养老金，日常开支都规划好了，要是手里留了几万块备用金，也不想分散每个月的养老金，可以直接选年缴。年缴一般会比累计月缴省一点钱，一次交完一年都不用惦记缴费的事儿，也不会不小心忘了按月缴费导致保障中断。

家里已经配齐了其他商业保险，只是把普惠性商业医疗险当成补充保障的家庭，一年本来就有好几笔保费要出，要是不想把保费都攒到一个季度交，选月缴就能把保费分摊到十二个月，分散缴费压力，不会让某一个月的家庭开支一下子变紧张。

还有些朋友不确定这个产品能不能一直买，想先试几个月看看服务、走走流程感受一下，那先选月缴试试水就没错。试了几个月觉得理赔流程顺、服务到位，再转成年缴也不迟，不用一下子交一整年的钱，觉得不合适再后悔。就像之前做行政的小周，刚工作两年手头余钱不多，一开始选月缴每个月交几十块，干了一年涨了工资，手头宽裕了，就转成年缴，省了几十块块钱，刚好够买两箱单位过节发的水果，对她来说就很舒服。

结语

总的来说，普惠性商业医疗保险报销不难，记住先理清楚自己的花费哪些在报销范围内，整理好住院门诊的票据、诊断证明这些材料，按照保险公司要求线上或者线下提交申请就行。买的时候也得根据自己情况挑，年轻身体好选性价比高的就行，年纪大或者身体有小问题的多关注免赔额和报销范围，一定要看清等待期和免责条款，别漏看细节。就像前面说的例子，用好这款保险，能帮咱们在大病来临时多减轻一点经济负担，让保障更踏实。

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