普惠性商业医疗保险怎么报销的

引言

你是不是常常纳闷，普惠性商业医疗保险到底该怎么报销？真的能帮咱们解决看病花钱的难题吗？别着急，今天咱们就把这个问题说清楚。

一.惠民保基础赔付规则拆解

先给你说最核心的两件事：免赔额和报销比例，这两个直接决定你能拿到多少钱。

咱们拿具体例子说，52岁的张叔去年因为冠心病住院，总治疗费一共花了12万，其中社保报销了6.2万，剩下的5.8万里头，有3万是社保目录外的自费进口药。这款普惠性商业医疗保险的住院免赔额一般是一万块，意思就是社保报完之后，你自己得先掏一万，超过一万的部分才给报。

张叔这里社保报完剩5.8万，扣掉一万免赔额，剩下4.8万可以进入报销环节。如果这款产品对于目录内住院费用的报销比例是八成，那这里目录内剩下的2.8万就能报2.24万。目录外自费药如果报销比例是六成，那3万里头能报1.8万，加起来一共能报4.04万，相当于张叔原本自己要掏5.8万，最后只花了不到1.8万，压力减轻不少。

很多人会问，既往症能不能赔？大部分这类产品都允许有既往症的人投保，但是部分产品约定既往症导致的相关费用不赔付，也有产品对既往症费用降低报销比例，你一定要提前看清楚条款约定。比如刚才说的小李，他投保前就有甲状腺结节，后来因为甲状腺结节住院做手术，如果产品约定既往症不赔，那这次费用就没法报；如果只是降低比例，那还能按约定比例报一部分。

还有特药报销的规则，很多普惠性商业医疗险都会额外给癌症等重病的特药保障，一般会单独约定免赔额和报销比例，还有指定的特药清单。你得提前看看，常用的重病特药有没有在清单里，报销的时候，特药需要有医生开具的处方，还要在指定的药店购买才能报，自己私自买药买了也没法报销。

最后说一句，所有报销都不能超过你实际自己掏的钱，就算你买了多份，总报销金额也不会超过你的实际花费，这个规则一定要记清楚，别白做多买的准备。

二.不同身体状况如何挑选

刚毕业二十出头，平时身体没毛病，体检连异常指标都没有，每年单位还安排统一体检。那你选这种普惠性商业医疗保险的时候，就把重点放在保额够不够、自费药报销比例高不高就行。不用纠结太多附加责任，你这个身体条件，平时大多是小毛病，真遇到大问题，靠它补社保缺口就够，每年只花几十块，留着钱去配其他保障也不冲突。

三十多岁已经当上爸妈，平时偶尔有点血压高、血脂高，或者体检查出了甲状腺结节、肺小结节，平时也没什么症状，不用长期吃药。这种情况，常规的商业医疗险可能会要求你除外承保，甚至直接拒保。选这款普惠性商业医疗保险的时候，直接选能保既往症的就好，不用瞎找其他产品折腾，只要投保的时候如实说清楚身体情况，后续符合赔付条件就能正常报。

五十岁以上快退休或者已经退休了，身上可能带好几种慢性病，比如糖尿病、冠心病，长期需要吃药控制，买其他商业医疗险基本买不了。那闭着眼入这款就行，不用怕健康过不了，它的投保门槛低，大部分这类产品不用做严格的健康告知，就算有老毛病也能买。只是要注意，提前看清楚条款里，你得的这种病能不能赔，有些产品对投保前已经有的既往症，会降低报销比例，别等到申请理赔的时候才发现和自己想的不一样。

之前已经得过比较严重的疾病，治好了之后在家休养，现在买其他保险基本都买不了。这种情况，别瞎跑着问其他产品了，优先选这款普惠性商业医疗保险，只要符合当地的投保要求，有基本医保就能买。它能帮你承担后续复查、用药的部分开销，减轻家里的经济压力，别嫌它报销比例没那么高，有保障总比裸奔强。

还有一些人，家里已经给老人配了其他商业医疗险，自己身体也没问题，已经有了常规的百万医疗险，要不要买这款？如果你年纪比较大，或者平时需要用很多社保外的自费药，或者想给已经买的保障补个缺口，可以加上一份。它保费不高，一年几十块到一百多块，就算多买一份也不会有太大经济压力，能帮你多覆盖一部分免赔额内的花费，真出事的时候能多报一点是一点。

三.理赔流程与材料准备指南

先给你说线上理赔怎么操作，9成以上的理赔都能在线上办，不用跑保险公司线下网点折腾，省时间又省心。你先找到投保时候的官方入口，一般是当地对应的官方公众号或者指定的投保平台，找到理赔申请的板块，按照提示一步步填信息就行，包括你的个人身份证信息、就诊的医院信息、住院的时间这些，照着填别写错就好。

填完信息，就要上传准备好的材料了，每一样都别漏。如果是住院理赔，你需要准备这些东西：你的身份证正反面照片、出院小结、医院开的收费票据、住院费用的总清单，还有如果你做了检查，把对应的检查报告也一并传上去。如果是门诊特殊病种的报销，还要额外加上医院开的特殊病种诊断证明。要是异地就诊的话，记得加上社保报销后的结算单，别落下，不然会耽误审核进度。

我给你举个真实的例子，去年杭州的王阿姨给儿子申请理赔，一开始没上心，只传了收费票据，忘了传住院费用的明细清单，平台审核的时候发现材料不全，给她打了两次电话提醒，来回折腾了快两周才补上，本来一周就能审核完的案子，硬生生拖了大半个月。后来王阿姨说，早知道一次性准备全，就不用来回跑医院打印材料了。所以建议你去医院办理出院手续的时候，就把所有材料一次性打印两份，一份自己留底，一份用来申请理赔，免得之后还要特意跑一趟补打。

提交申请之后，你就等着就行，一般几天就能出审核结果。如果审核通过了，理赔款会直接打到你填的银行卡账户里，你留意一下账户的到账通知就好。要是审核不通过，平台也会告诉你具体是什么原因，是材料不全，还是哪项费用不符合报销要求，你按照要求补充或者调整就行，不用太担心。

还有个小提示要给你，不管是门诊还是住院，所有的材料都要保证信息清晰，身份证、票据的照片别拍糊了，上面的文字和公章都要能看清。如果是社保已经报销过的费用，一定要拿到社保开具的报销结算单，这个是申请报销必须的材料。另外，如果是委托家人帮你申请理赔，记得提前在平台上做好委托授权，准备好委托人和被委托人的身份证材料，避免因为授权问题卡流程。

图片来源：unsplash

四.缴费年限与续保风险分析

这类普惠性商业医疗险，大多都是一年一缴的模式，很少有一次性缴十几年或者保终身的选项。这个缴费模式，对咱们普通用户来说，有好的地方，也有需要留心的地方。

先讲好的地方，一年一缴灵活度很高。刚毕业没多久的年轻人，手里余钱不多，每年只需要掏几十或者几百块，压力很小，不会因为缴保费影响日常开销。如果今年工作变动，手头变紧了，也可以随时停缴，不会有损失，也不会影响你之后再买其他保险。要是家里老人身体不太好，每年缴一次，就算第二年产品调整了规则，也能及时换别的选项，不会被套牢。

再说说需要注意的风险，一年一缴的产品，大多不会承诺保证续保。也就是说，今年这个产品在售，明年会不会停售，谁也说不准。要是产品停售了，你刚好年纪大了，或者身体出了小问题，再想买其他商业医疗险，很可能会被拒保，就会出现保障断档的情况，真出事的时候没地方赔，那就麻烦了。

举个例子，王阿姨今年62岁，三年前买了一款普惠性商业医疗险，连续缴了两年都没出过问题，第三年她查出来身体有问题需要住院，结果当年产品停售了，她没来得及续保，最后这笔花费只能自己全额承担，本来几十块保费就能解决大部分压力，就因为没留心续保规则，吃了大亏。

给大家两个可操作的建议，第一，买之前一定要仔细看条款，找那种明确写了，即使产品停售，也可以免健康告知转投同公司其他同类产品的选项，能尽量降低断档风险。第二，不同年龄段的安排不一样：30岁以下身体健康的年轻人，可以放心一年一买，就算产品停售，随时换其他产品也很容易；50岁以上的中老年人，或者本身有慢性病的朋友，尽量选运营时间久、参保人数多的产品，这类产品稳定性更强，停售的可能性更低，每年到期前提前一周留意续保通知，及时缴费，别漏缴。第三，如果你已经买了常规的百万医疗险，那只需要把这个普惠性的当作补充，不用把它当成唯一的医疗保障，就算它停售了，你还有基础保障兜底，不会慌。

五.真实案例看保障到底值不值

家住河北的王阿姨今年62岁，五年前查出来有基础病史，之前想买普通商业医疗险，好几家都不给承保，儿女想着给老人留份兜底保障，就花不到一百块钱给她买了一份普惠性商业医疗保险。

去年冬天王阿姨因为病情加重住院，前前后后手术加住院治疗，总共花了近二十六万，社保报销之后，还剩下十一万多的自费费用需要自己承担，其中有七万多都是社保目录外的自费靶向药费用。

这时候王阿姨儿女想起之前买的这份普惠险，就按照要求整理好了所有材料：出院小结、费用发票、费用明细清单，还有医保报销的结算单，通过投保的线上入口提交了理赔申请，不到十个工作日，理赔款就到账了，一共报了六万一千多，刚好覆盖了大部分靶向药的花费。

这笔钱刚好解决了王家的燃眉之急，不用动准备给孙子上学存的积蓄，也不用找亲戚朋友开口借钱，王阿姨治疗结束后恢复得也不错，儿女都说这每年不到一百块的投入换来了踏实。

如果你已经买了普通商业医疗险，这份普惠险可以做补充，用来覆盖普通医疗险的免赔额部分，或者报销一些普通医疗险不覆盖的项目；如果你身体不好买不了普通商业医疗险，或者年纪大了买不起贵的医疗险，每年花几十到几百块买一份，花钱不多，能给自己留一份兜底保障，性价比确实不错。记住要留好所有治疗相关的票据，理赔申请越及时，到账也越快。

结语

总的来说，普惠性商业医疗保险的报销流程不难，只要提前理清免赔规则、提前备齐住院发票、费用清单、诊断证明这些材料，走官方线上入口提交申请，等着审核打款就行。不同人群买的时候找准自己的需求：身体没问题、预算够的，可以把它当作基础补充；身体有异常买不了普通商业保险，或是年纪大预算有限的，直接入手就很合适，花小钱就能给社保补个缺口，真遇上大额医疗费的时候，能帮咱们分担不少压力。

买保险怎么买？在哪里儿买？>>>点击这里，免费预约专业顾问为你解答。