学平险跟合作医疗区别 学平险的住院医疗保障

引言

你是不是也一直分不清学平险跟合作医疗到底不一样在哪？孩子住院的时候，学平险又能提供哪些实实在在的保障呢？今天咱们就一起来说说这些问题。

一 医保管啥学平险补啥

合作医疗是国家给的基础医疗保障，咱们有个小毛病住院，先找合作医疗报销，这是第一步。但合作医疗有起付线，还有报销封顶线，很多自费药、自费项目合作医疗报不了，比如住院的时候用的一些进口耗材，或者部分特殊检查项目，这些都不在合作医疗的报销范围内。

去年邻居家上三年级的小男孩壮壮，得肺炎住院，总共花了八千多，合作医疗只报了四千出头，剩下四千多都得自己掏。壮壮妈妈当时就说，要是没买学平险，这小几千块花得也心疼。这时候学平险就派上用场了，刚好补上合作医疗没报完的部分。

我给大家说个实打实的规律，只要同时买了合作医疗和学平险，报销的时候一定先走合作医疗报销，再拿着剩下的单据找学平险报。这个顺序不能乱，反过来走的话，不仅报销流程麻烦，能拿到的报销额度也会少一些。不信你看，还是壮壮这个例子，他家刚好给孩子买了学平险，剩下四千多扣掉一百块免赔额，报了三千多，最后自己只花了不到一千，一下减轻了不少负担。

咱们说说具体的区别，从购买条件来看，合作医疗只要是符合参保条件的城乡居民都能买，不管孩子身体有什么小问题，都能参保，不会拒保。学平险一般是针对在校学生、幼儿卖的，大部分投保的时候健康告知很宽松，只有少数严重的既往症会被排除在外。从价格上来说，合作医疗每年缴费是固定的标准，学平险一年只需要几十块到一百多块，都不贵，普通家庭完全能承担。

给大家直接说建议，不管你家条件怎么样，只要孩子是在校上学或者上幼儿园，一定要两个都买。别觉得有了合作医疗就够了，也别觉得买了学平险就不用交合作医疗了。合作医疗是托底的基础保障，学平险是补缺口的补充保障，缺了任何一个，孩子住院的时候自己掏的钱都会多不少。要是孩子身体已经有一些小毛病，买不了其他商业保险，学平险更是一定要买，它的投保门槛低，能给孩子添上一份实用的住院保障。

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二 住院保障能报多少钱

我先给你举个真实的例子，上周邻居家上三年级的小男孩课间追跑，不小心踩滑摔成胳膊骨折，去公立医院做了固定手术，加上住院前后换药复查，一共花了9800多块钱。孩子有合作医疗，按照当地比例报销之后，自己还剩下3600块左右的费用要掏，其中还有1100多块是合作医疗不给报的自费耗材。

买了学平险之后，你得先看条款里的两个关键数字：免赔额和报销比例。大部分学平险的住院免赔额在50到100块之间，就是说低于这个钱不给报，超过的部分再按比例算。报销比例大多分阶梯，比如住院花费越高，报销比例越高，比如1万以内报六成到七成，1万到5万报七成到八成，具体数字每家不一样，你买之前得翻清楚。

还是说刚才那个小男孩的例子，他家买的学平险免赔额是100块，社保报销后自付部分的报销比例是七成。算下来就是（3600-100）×70%=2450块，自己最后只掏了1150块，大大减轻了家里的负担，要是没买学平险，这三千多都得自己出，这笔钱刚好抵得上孩子小半个学期的课外兴趣班学费了。

你要注意，不是所有花费都能报。学平险的住院医疗一般也只报符合当地社保报销范围的费用，部分产品可以覆盖一定比例的自费项目，也有不少产品不包纯自费的进口药、高端耗材，买的时候一定要看清楚这一点。如果孩子平时容易生病，或者经常参加户外活动，尽量挑包含部分自费项目报销的产品。

另外还要注意，学平险的住院医疗都有保额，常见的从几万到十几万不等，保额够用就行，不用盲目追求过高保额。普通的小病住院、意外住院，几万的保额基本能覆盖，要是你家孩子有其他商业医疗险，可以搭配低一点保额的学平险做补充就行，要是只有合作医疗，可以选保额稍高一点的产品，更稳妥。

三 不同家庭怎么挑保险

咱们直接说，不同经济条件的家庭，挑学平险的思路完全不一样，不用硬凑贵的，适合自己就好。

如果是每月固定开支比较紧张的普通工薪家庭，孩子刚上幼儿园、小学，优先选基础款就够用，不用追求高额度的附加责任。一般基础款一年花费几十到一百多，就能覆盖几万的住院医疗额度，完全够应对常见的肺炎、骨折这类小病住院。这里给大家举个例子，邻居张姐家孩子刚上一年级，家里老人常年需要买药，全家每月开销比较紧，她就选了一款基础款学平险，一年不到一百块，去年孩子得肺炎住院花了四千多，医保报了两千八，剩下一千四基本都通过学平险报了，没给家里添太多负担。如果是这种情况，别为了面子买贵的，把基础住院保障做足就行，先有保障再说升级。

如果是经济条件比较宽松，想给孩子做更全的保障，那就可以挑包含更多责任的版本。除了基础的住院医疗，还可以额外关注有没有包含意外门诊、意外住院津贴这类责任，万一孩子需要住院几天，每天还能领一笔津贴，覆盖家长陪护的误工费、吃饭打车的开销，也是很实用的补充。比如同事李哥家，夫妻俩收入稳定，孩子平时爱踢足球，经常磕磕碰碰，他就选了带住院津贴的学平险，去年孩子踢球摔断胳膊住院一周，除了报销住院剩下的医药费，每天还领了一百块津贴，刚好覆盖了他请假陪护来回打车和吃饭的钱，相当于额外添了一层缓冲。

然后说不同年龄阶段的挑选思路，学龄前的孩子抵抗力弱，经常得呼吸道、消化道这类小病住院，挑选的时候重点看疾病住院的报销比例，尽量选免赔额低的，毕竟小病住院花费不算太高，免赔额越低，能报回来的钱就越多。比如很多学平险免赔额是一百块，比五百免赔额的对小病更友好，学龄前的孩子选一百免赔额的更划算。如果是中学、大学的孩子，平时户外活动多，体育课、社团活动容易出意外，那除了疾病住院，额外关注一下意外住院的额度，尽量额度高一些，应对可能的较重外伤治疗。

如果孩子本身有一些小的健康异常，买的时候一定要仔细看健康告知，别隐瞒病情直接投保。比如孩子之前得过轻度肺炎已经治好，大部分学平险都能正常买，只要看清楚条款里，已经痊愈的疾病会不会免责就行。如果孩子有长期的慢性疾病，没法买普通学平险，可以找对健康要求比较宽松的产品，优先把意外和新发疾病的住院保障拿到，不用强求保既往症，本来这类保险也不会保已经有的病，强求反而容易踩坑。

最后还有个小提醒，如果已经给孩子买了其他商业住院医疗险，那学平险就可以选基础款就行，不用重复买高额度的住院责任，省下的钱可以给孩子加个意外保障就好。如果还没买其他商业保险，那学平险一定要配齐，作为合作医疗之外的第一层补充，不管什么家庭，孩子上学后配一份都不亏。

四 出险理赔注意哪些事

第一，一定要及时报案。我邻居家上小学的浩浩上周体育课摔骨折，住院当天就给承保方报了案，一周后就拿到了理赔款。反过来说，之前有个家长孩子住院半个月才想起报案，不仅要补很多额外材料，还耽误了快一个月才拿到赔款。一般要求出险后10天内报案，哪怕你只是预约了住院还没办理手续，提前打个招呼说一声就行，别拖着。

第二，选对医院才能赔。所有学平险都要求去正规公立医院的普通部就诊，别随便去私立诊所或者美容院做相关治疗，哪怕是治摔出来的外伤，不符合医院要求也拿不到赔款。如果是因为病情需要转院，一定要提前联系承保方，拿到转院同意的书面说明再转，别私自转院，不然转院之后的费用大概率报不了。

第三，所有单据都要收好，别乱丢。需要留的单据有住院发票、费用明细清单、出院小结、诊断证明，要是意外导致的住院，还需要留好意外事故的相关说明，比如学校开的意外发生经过证明。很多家长嫌麻烦，把发票随手丢在缴费窗口，等到理赔的时候找不到原件，只能去医院档案馆调档，来回跑好几趟特别折腾。还有一点要注意，医保报销之后会给你开报销分割单，这个分割单一定要留好，学平险报销的时候必须要这个凭证，不然没办法证明医保已经报了多少钱。

第四，走对理赔通道，配合提交材料。现在大部分学平险都支持线上理赔，你只需要按照要求把所有材料拍清晰，上传到指定的小程序或者公众号就行，不用跑线下网点排队。要是你不会操作，也可以找学校负责保险的老师帮忙提交材料，大部分学校都有对接的专员，可以帮你跟进进度。提交材料之后，如果承保方说需要补充健康情况或者其他说明，要及时配合提供，别拖着不回复，不然会拉长理赔的审核时间。

第五，如果遇到拒赔，别慌，先找原因。很多时候拒赔是因为你申请的费用不在保障范围内，比如你是因为既往症住院买保险的时候没说，或者你申请理赔的项目是条款里明确说不赔的。这个时候你可以先翻一下手里的保险条款，对应着拒赔通知一条一条看，要是觉得自己符合理赔条件，可以拿着材料找承保方的客服申诉，也可以找学校帮忙协调。别一上来就觉得是对方故意不赔，先把原因弄清楚，再解决问题。

结语

看完这些你应该搞懂啦，合作医疗是咱们每个人都能办的基础保障，门槛低覆盖广，不管啥年龄都能办，学平险是专门给学生准备的补充保障，刚好能补上合作医疗报完剩下的缺口。拿之前邻居家孩子举例子，去年得肺炎住院总花了八千多，合作医疗报了四千五，剩下两千多的自费药、床位费，刚好走学平险的住院保障报了一千八，自己最后只花了不到一千，一下子减轻了不少负担。不管你家是什么条件，都记得先给孩子办好合作医疗，再配上一份合适的学平险，预算有限就选基础住院保障够的，预算宽松就加选额外的责任，买的时候记得看清免责条款和报销比例，真出事了按要求收好材料及时报案，就能踏踏实实享受保障啦。

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