学平险报销那部分费用 学平险报销哪部分费用

引言

各位宝爸宝妈是不是都给孩子买了这份针对学生的保险，可翻了翻条款，越看越糊涂：到底哪些费用能报？哪些报不了呢？今天咱们就一起来把这个问题说清楚。

一. 意外磕碰能报哪些

前阵子接了一位初中妈妈的咨询，说孩子课间和同学追跑打闹，脚崴了之后去医院拍了X光，还开了消肿的外用药和口服药，前前后后花了两千八百多，翻出保单才想起来自己买了学平险，但不知道这钱能不能报。其实这种日常孩子玩闹弄出来的小伤，刚好就是学平险意外医疗部分覆盖的范围，只要你过了保单生效的等待期，符合保单要求，就能申请报销。

我帮这位妈妈梳理了一下，门诊和急诊的费用，只要是因为意外磕碰导致的，不管是拍片子做检查，还是消毒换药、拿药，这些钱都在报销范围内。很多家长担心进口药或者部分自费的药品不能报，其实多数常规学平险的意外医疗责任，是涵盖合理自费项目的，只要是医生开的，和这次意外治疗直接相关，就可以申报，不会要求你必须用医保范围内的药。

这位妈妈整理票据的时候发现，当时在学校门口的私立诊所做了紧急冰敷包扎，花了小两百，问我私立诊所的费用能不能报。其实要看诊所有没有正规医疗资质，只要是符合保单要求的正规医疗机构，不管公立还是私立，都可以报，只有那种没有资质的私人小诊所，才会不符合报销要求。这点大家一定要记好，去机构之前先确认资质，保留好收费票据，别到时候因为票据不正规报不了。

还有一点要提醒大家，意外磕碰报销都有免赔额，大部分学平险的免赔额在几十到一百不等，就是说要先扣除免赔额，剩下的部分再按约定比例报销。还是刚才说的那位妈妈的例子，她买的学平险意外医疗免赔额是一百，报销比例是百分之八十，扣除一百免赔额之后，剩下两千七百多，报下来一共两千二百多，自己只花了五百多，大大减轻了负担。

也有不能报的情况，得提前说清楚，如果孩子是因为参与高风险运动，比如没资质机构组织的攀岩、潜水这类项目弄伤，或者是本身故意打闹惹事导致的受伤，大多在免责范围内，报不了。另外如果是第三方全责，比如别的孩子把你家孩子弄伤，对方已经全额赔了医疗费，这部分就不能重复报了，要是对方只赔了一部分，剩余的还是可以按规则报。建议大家拿到孩子的学平险保单之后，先扫一眼免责条款，把这些不能报的情况记清楚，免得白跑一趟。

二. 生病住院算多少钱

我先给你说个真实的案例，去年秋天上小学三年级的浩浩染上流感，拖了几天转成肺炎，必须住院治疗，前前后后一共花了一万一千多块。浩浩妈妈提前给孩子买了学平险，也记得先走了居民医保结算，医保报销之后，自己还需要出五千二百多块。这部分钱，就可以走学平险申请报销了。

首先说结论，学平险报销生病住院的费用，得走固定的计算逻辑，不会随便给你报，也不会少报符合规则的部分。首先得符合时间要求，学平险都有等待期，要是你刚买完没几天就住院，那大多是报不了的，像浩浩是开学前买的，住院已经过了等待期，满足报销的基础条件，这是第一步，你得先核对时间，别白跑一趟申请。

其次，得先把医保该报的部分扣掉，剩下的部分才轮到学平险算。就拿浩浩这个例子来说，总花费一万一千多，居民医保先报了六千不到，剩下的五千多才是学平险要核算的部分。要是你没走医保直接找学平险，大多会降低报销比例，甚至有的条款里直接要求必须先经医保结算，不然不给报，这点一定要记牢，别图省事跳过医保步骤。

接下来算具体能报多少，先要扣掉免赔额，剩下的合理住院费用再按约定比例赔。举个例子，如果这份学平险的住院免赔额是100块，报销比例是80%，那浩浩剩下的五千二百多，扣掉100块免赔额之后，还剩五千一百多，这五千一百多乘以80%，最后能报四千零八十块左右，相当于自己只需要出一千多块，大大减轻了家庭的负担。要是孩子本身没有其他商业医疗险，这一笔报销下来，能省下不少给孩子补营养、买学习用品的开支。

给不同情况的家长也说点针对性建议，要是你家孩子已经参加了居民医保，预算有限只买基础款学平险就够用，基础款的价格不高，能覆盖普通生病住院的大部分剩余花费；要是你家孩子平时体质偏弱，经常因为呼吸道、消化道问题住院，经济条件宽裕一点，可以选住院保额更高、报销比例更高的学平险，多花一点钱，能获得更多保障；要是孩子之前有过既往病史，买的时候一定要如实告知，不然真到住院报销的时候，可能会因为未如实告知被拒赔，反而白交了保费。

最后还要提醒你，不是所有住院费用都能报，比如美容类的项目、自费的高端耗材，还有条款里明确列出来的免责项目，都是不能报的，申请报销之前可以先翻一下手里的保单条款，把不能报的部分提前剔除，心里先算个大概，就不会拿到报销款的时候觉得有落差了。

图片来源：unsplash

三. 社保卡要先使用吗

我直接说结论：绝大多数情况下，一定要先用社保卡结算，别嫌麻烦绕开社保直接找学平险报。

给你说个我身边真实的例子：去年张姐家二年级的孩子得了急性阑尾炎住院，总共花了八千多。张姐之前听邻居说学平险能全报，想着省得跑两趟手续，直接自己付了全款，拿着所有单据去找保险公司报销。结果人家一查，直接给她打了折，原本能报五千多，最后只报了三千出头，差了两千多块，张姐郁闷了好几天。

为什么会这样？这不是保险公司故意卡你，绝大多数学平险的条款里都写得明明白白：如果有基本医保，已经用社保卡结算过了，报销比例会比没结算的高十个到二十个百分点。你想啊，本来报销比例八成，没走社保就变成六成，差出来的比例，花得多的话差出去几千块太正常了，有的条款甚至约定，没走社保的话直接不赔住院的相关费用，就像张姐遇到的情况，省了一趟手续，亏了真金白银，太不划算。

那有没有不用先刷社保卡的情况？当然有，比如孩子突发意外，去了还没开通社保直结的医院急诊，或者还没来得及办社保卡，刚上幼儿园新生还在等社保制卡，这种情况提前跟保险公司说清楚，提供相关证明，还是能按照对应比例报销的，不用太担心。

给大家两个可直接用的操作建议：第一，只要孩子已经办了社保卡，住院、门诊结算的时候直接把社保卡给收费窗口，先走医保报销，剩下的自费部分、自付部分再整理好单据找学平险报。第二，如果还没办下来社保卡，提前留好缴费凭证、办卡的回执单，提前给保险公司说清楚情况，别私自垫付之后隐瞒没走社保的事，最后影响自己理赔。

还有一点要提醒，哪怕你的社保卡里没剩多少钱，也要走社保卡结算流程，哪怕只报销几百块，剩下的部分走学平险也能拿到更高比例的赔付，千万别觉得钱少就懒得用，积少成多，能多报一点是一点，本来买保险就是为了减少支出，没必要平白无故亏掉该拿的钱。

四. 健康状况影响购买吗

当然会影响，这个问题别侥幸，一定要如实说孩子的身体情况，瞒报最后吃亏的肯定是你自己。

我身边就碰到过这么个例子，一位妈妈家的孩子从小就有过敏性紫癜，之前住过院治疗，后来买这类保险的时候，想着孩子已经停药稳定好久了，就没提这个病史。结果一年后孩子病情复发又住院，花了快两万，申请报销的时候，保险公司查到孩子之前的住院记录，直接拒赔了，交的保费也没退多少，这位妈妈后悔得不行。

不同健康状况的孩子，选的时候路子不一样。如果孩子平时身体挺好，从来没住过院，体检也没啥大问题，随便选符合学校要求的就行，没啥额外限制。要是预算够，就挑报销比例高、免赔额低的，还能附加点额外保障；要是预算有限，选基础款就够，基础的门诊住院报销都能覆盖，满足日常需求没问题。

如果孩子之前有过住院史，或者有长期的慢性病，比如哮喘、川崎病康复后这类情况，别盲目的瞎买，先看健康告知项，一条一条对着孩子的病历核对。符合告知要求就直接买，不符合就换一款告知宽松的产品，别硬着头皮填“无异常”。实在拿不准，可以把孩子的病历整理好，提前问一下保险公司的核保人员，得到明确答复再下单，这样能避免后续出事赔不了的麻烦。

还有一种情况，孩子已经有比较严重的既往症，那这个既往症相关的治疗费用，大多都是不能报销的，其他新发的疾病、意外治疗费用，还是可以按约定报销。这种情况下，建议你先把能买的基础学平险买上，至少能覆盖新发的风险，之后再根据孩子的情况，搭配其他能买的商业医疗险，给孩子更全的保障，千万别因为孩子有既往症就啥都不买，真出点新状况，还是能帮你分担不少花费的。

结语

总结一下哦，学平险主要能报的就是意外导致的门诊、急诊费用，还有疾病导致的住院合理医疗费用，不管咱们家长预算多少，给孩子买的时候都要记好：先如实说清楚孩子健康情况，一定要记得看病优先用社保结算，看好免赔额和报销比例要求，经济宽松就挑保额高、覆盖自费药的方案，预算有限选基础保障款也能给孩子添上一份日常防护啦。

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