学平险可以报销费用吗 学平险不能报的费用

引言

家里有娃上学的家长，是不是都听过学平险？不少人心里都打了个问号，孩子生病受伤的费用，学平险真的能给报销吗？又有哪些花费是学平险不会管的呢？今天咱们就把这两个问题说清楚。

一. 社保报销后余额如何处理

大部分学平险都可以报销社保报销后的剩余合规医疗费用，直接走理赔申请就能拿到报销款，不用额外操作额外手续，这一点完全可以放心。

给你说个真实的例子，我邻居家上四年级的小男孩淘淘，上周在学校操场跑着追同学，没留神踩在了松动的地砖翘起来的角上，直接摔出去磕在篮球场的水泥台阶上，下巴划了一道两厘米多的口子，去医院清创缝针打破伤风，加上后续换药拆线，前前后后一共花了四千二百多块钱。孩子有居民医保，住院加门诊一共报销了两千一百块，剩下的两千一百多块里，扣除掉一点点免赔额，剩下一千九百多都走学平险报下来了，算下来自己只花了不到两百块，真的帮家里省了不少钱。

如果你是学生家长，拿到社保结算单之后，直接把结算单、医疗费发票、病历这些材料整理好，找学校负责学平险的老师或者直接联系承保保险公司提交理赔申请就行，一般三到七个工作日就能出审核结果，审核通过后报销款直接打你预留的银行卡里，流程一点都不复杂。

这里要提醒大家，只有合规的医疗费用才能走报销，要是你走社保报销的时候，已经走了其他商业保险报销过一部分，学平险只会报销剩下没报的部分，不会重复给你打钱，毕竟学平险是报销型的保险，不是给付型的，不可能让你拿多份理赔款赚差价，这个规则要提前弄明白。

针对不同情况我给你不同的建议：如果你家孩子只有居民医保，没有其他商业医疗保险，一定要配一份学平险，社保没报的剩余部分，学平险能帮你扛下大部分压力，不会因为一次小意外小住院就花掉大几千生活费；如果你家孩子已经有了百万医疗险，也建议你保留学平险，百万医疗险有免赔额，几千块的小额医疗费用走百万医疗险报不了，刚好学平险能把这部分余额覆盖掉；要是你家经济条件不错，已经给孩子买了小额医疗险，那就可以对比一下两款产品的保障额度和免赔额，留性价比更高的那一款就可以，不用重复购买浪费保费。

二. 进口药品和耗材能不能赔

我直接给你说结论：不是所有进口药和耗材都不能赔，也不是都能赔，核心看学平险的条款约定，以及你用的进口耗材、药品是不是治疗必需的。

咱们先拿真实案例说，去年有个五年级的小朋友课间追跑，摔断了胳膊，需要做骨折内固定手术。医生给家长两个选择，一个是国产的钢板，几千块就能搞定，另一个是进口的可吸收钢板，不用二次手术取出，价格要一万八。

小朋友妈妈想着孩子遭一次罪就够了，选了进口钢板，想着反正买了学平险，肯定能报，结果最后理赔的时候，只报了国产钢板的费用，剩下八千多的差价要自己出。

为什么会这样？大部分学平险的报销规则，都是参照当地社保的药品和耗材目录来的，目录外的进口药、进口耗材，一般都不给报销。只有少数拓展了社保外用药责任的学平险，才会给报一定比例，而且通常还有额度限制。

那如果遇到这种情况，我们该怎么处理？首先，投保前一定要翻一翻学平险的条款，看看有没有写清楚包含社保外的进口药品、耗材责任，别只听业务员口头说能报就下单。

如果已经买了普通的学平险，就医的时候遇到要选进口耗材或者药品的情况，先提前问主治医生，这个进口耗材是不是必须用，有没有社保范围内的替代方案，如果替代方案不影响治疗效果，选社保内的就能省不少钱，也能顺利走理赔。

要是确实必须用进口耗材，普通学平险报不了怎么办？你可以搭配一份百万医疗险，百万医疗险一般可以报销社保外的进口药和耗材，每年保费也就几十块到一百多块，对普通家庭来说负担不大，刚好能补上学平险的缺口。

比如刚才说的骨折案例，如果家长提前搭了百万医疗险，那八千多的进口钢板差价，扣除免赔额之后就能报销，自己不用花这么多钱了。

三. 疾病住院是不是都能管

不是所有学平险都管疾病住院，得看你选的这份产品具体条款怎么写，别光听别人说买了学平险啥都管就信了。

我邻居张姐家上二年级的孩子壮壮，去年冬天因为急性肺炎住院，前前后后花了八千多，出院找保险公司报销，才发现当初买的那份只保意外，根本没带疾病住院责任，最后一分钱都没报下来，张姐说当初买的时候没仔细看，以为只要住了院就能赔，白瞎了。

咱们家长给孩子买的时候，先翻条款找「疾病住院医疗」这一项，有这一项才能报疾病住院的费用，没有的话，哪怕孩子因为生病住院花再多钱，也拿不到报销。一般来说，市面上多数在售的学平险都会带上这个责任，也有少数只做意外保障的便宜款，就没这部分，别光看价格低就选，得先看看需求。

如果你的孩子本身平时身体就偏弱，经常容易感冒发烧引发肺炎、支气管炎这类需要住院的小毛病，建议你一定要选带疾病住院医疗责任的学平险，孩子住院的花费，社保报完剩下的部分，符合要求的学平险还能接着报，能帮你减轻不少负担。比如去年我同事家孩子得急性阑尾炎住院，社保报完还剩四千多自费部分，买的带疾病责任的学平险就报了三千两百多，相当于只自己出了不到一千块，压力小了很多。

那如果你孩子身体一直很健康，平时很少生病住院，你本身已经给孩子配置了百万医疗险和小额医疗险，那可以考虑只买带意外责任的学平险，价格更便宜，也不会重复买多余保障花冤枉钱。还有一点要提醒你，哪怕是带疾病住院责任的学平险，也有等待期，一般是几十天，等待期内生病住院也是不能报的，买的时候留意一下等待期时长，如果孩子刚好要去住院了才补买，那肯定是报不了的。另外，既往症也不能报，比如孩子投保前就查出来有慢性病，一直需要治疗，这种情况买了之后相关治疗费用也是不报的，投保的时候记得做好健康告知就行。

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四. 预算有限怎么搭配更实用

对于学生群体来说，多数家长的投入都不会太高，每年花几十到一百多块就能拿下基础保障，先把核心缺口填上，完全够用，不用硬挤预算买贵的，先覆盖再调整才是最实在的思路。

小学生的家长，咱们优先把意外医疗额度提上来。这个年纪的孩子下课追跑打闹，体育课翻单杠、跳山羊，很容易擦伤、扭到甚至骨折，门诊换药、打石膏都要花钱。你就挑意外医疗额度不低于一万，免赔额在一百块以内的就行，剩下的身故伤残额度够基础标准就可以，不用刻意加高。去年有个三年级小朋友摔断门牙，做根管加补牙花了八千多，家长只买了八十块的基础学平险，因为意外医疗额度够，社保报完剩下的六千多都报了，相当于没花多少钱就搞定了治疗。

初中生高中生家长，除了意外医疗，记得加上疾病住院责任。这个年纪孩子开始住校，集体生活容易得肺炎、阑尾炎这类需要住院的毛病，动辄几千上万的住院费，有学平险托底能省不少。预算有限就只选必带的意外+疾病住院责任，把那些乱七八糟的小众责任都砍掉，很多附加责任看着花哨，实际用到的概率极低，完全没必要多花钱。我之前接触过一个高二的学生，得急性阑尾炎住院花了一万二，家长只花了一百块买了纯基础保障，社保报完剩下五千多，学平险都报了，没给家里添太多负担。

有既往症或者健康条件不太好的孩子，预算有限优先选健康告知宽松的基础款。很多严格告知的产品保费便宜，但你买了之后出险也可能拒赔，不如选告知宽松，只问几个核心问题的产品，哪怕多花十几二十块，也比花了钱得不到理赔强。比如有孩子之前得过轻微肺炎，治愈已经满一年，就找只要求痊愈满半年就能投的产品，别硬投要求从未住过院的，省那几十块留下隐患真的不划算。

如果已经给孩子买了百万医疗险，预算有限就只买学平险的意外责任就行。百万医疗险已经覆盖了大额住院花费，学平险只要管几百几千的门诊意外就够，这样搭配下来，每年只需要几十块，就能把小意外的缺口补上，性价比特别高。别重复买相同的住院责任，花两份钱只能报一次，完全是浪费钱。

五. 健康告知不实会怎样处理

咱们直接说结论：健康告知不实，大概率会被拒赔，之前我就碰到过一个真实案例。

五年级的小宇去年春天查出来有慢性肾病，住了一周院花了快两万，家长之前给孩子买了学平险，提交理赔申请之后，保险公司一调过往就医记录，发现投保前三个月，小宇就因为急性肾炎住过院，投保的时候，家长填健康告知，全选了“无异常”，没填这段病史。

最后保险公司给出的结论是解除合同，拒赔这次的住院费用，只退了当年交的保费，家长本来以为花几十块买个安心，最后因为没说实话，一分钱都没报下来，后悔得不行。

不是所有没如实告知都会直接拒赔，得看情况。如果是那种很小的毛病，比如孩子小时候得过一次普通肺炎，治好了之后没后遗症，忘了填也不影响，一般不会卡理赔。但如果是已经确诊的慢性病、重大疾病，或者投保前三个月内刚住过院，这些都得老实填上，别抱着“没人会查”的侥幸心理。

给大家说两个可操作的小建议，第一，学平险的健康告知一般都比较宽松，大多是勾选项，问到的就如实答，没问到的不用主动说，不用自己给自己加戏，把所有小毛病都往上堆。第二，如果记不清孩子之前的就医记录，提前翻一下过往的病历本，或者找家附近的社区医院查一下门诊记录，实在拿不准的，可以直接告诉帮你办理投保的工作人员，让对方帮你判断要不要填，别自己隐瞒。

最后再提醒一句，买学平险本来就是为了关键时刻能帮着分担费用，别因为一时偷懒隐瞒病史，最后落得竹篮打水一场空，几十块保费是小事，该报销的时候报不了，才是真的吃亏。

结语

总结一下，学平险是可以报销费用的，但得符合条款约定的范围：意外导致的门诊、住院花费，符合约定的疾病住院花费，社保报完剩下符合要求的部分，大多都能按比例报，就像咱们前面说的乐乐，受伤缝针后报下来省了不少钱，日常校园里的小意外小伤病基本能覆盖。那哪些不能报呢？不符合社保目录的进口耗材和药品、不符合投保规则没如实告知健康状况的出险、超出合同约定范围的花费，还有只含意外责任的学平险，本来没加疾病责任的疾病住院花费，这些一般都报不了。给大家买的建议也很直白：给孩子买的时候，先看清楚能不能报疾病住院，再看意外医疗的额度和报销范围，家里经济一般的，先把意外医疗买足，预算够再加上重疾相关责任，投保的时候一定要如实填健康告知，别给自己挖坑，这样买的学平险才能真的帮咱们分担孩子上学期间的花费风险。

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