社保宝宝意外险报销比例 宝宝意外险门诊怎么报销

引言

家里有蹦蹦跳跳爱乱跑的娃，是不是一不小心就摔碰擦伤去看门诊？宝爸宝妈是不是都想问，社保里的宝宝意外险报销比例有多少，意外门诊到底要怎么报销？今天咱们就把这些疑问说清楚。

一.门诊报销额度怎么算

先给你说社保部分的报销规则，这部分咱们分情况说。如果是在社区医院或者一级医院看意外门诊，报销比例一般在百分之五六十左右，要是到二级医院，比例大概降到百分之四十多，三级医院就更低，差不多百分之三十多。而且社保有起付线，每次门诊都要先扣掉起付线的钱，剩下的部分才能按比例报，还有年度累计封顶线，一年下来能报的门诊费用总额有上限，超出的部分得自己掏。

再给你举个真实的小例子，去年邻居家2岁的宝宝跑去摸小区石桌，不小心摔下来磕破了额头，去附近三级医院缝针加换药，总共花了1800块。社保的门诊起付线是每次10块，扣完起付线之后，剩下的1790块按三级医院的比例报，最后社保报了530多块，剩下的1260多块就得走商业宝宝意外险来报。

说完社保，再讲搭配了商业宝宝意外险之后的报销比例，目前大部分商业宝宝意外险，都是报销社保报销之后剩下的部分，只要是在社保范围内的用药和诊疗项目，报销比例大多在百分之八十到九十之间，部分不限社保的产品，还能报社保外的自费药、自费项目，比例也不低。还是拿刚才邻居家的例子说，剩下1260多块都是社保范围内的费用，买的意外险有九成的报销比例，最后商业险报了快1140，自己只花了一百多块。

如果你家宝宝买的意外险是没有经过社保报销的，直接走商业意外险报销，大部分产品的比例会降十个点到二十个点，比如原本社保后报九成，没走社保就只报七成到八成。要是宝宝没上社保，选产品的时候要特意找那种不区分是否经过社保，报销比例都一样的产品，别选降点太多的，不然花的钱会变多。

给你提个实操建议，给宝宝买意外险的时候，如果已经上了社保，优先选社保后报销比例高、带少量自费项目报销责任的产品，价格不会贵，保障也够用。如果没给宝宝上社保，就选报销比例不因为没走社保降低的产品，别选那种只报社保内、比例还砍半的产品，真出事了起不到太大作用。

图片来源：unsplash

二.意外受伤理赔找谁办

宝宝发生意外，很多宝爸宝妈第一反应是懵：不知道找谁理赔，这时候别慌，先分清楚两个报销渠道，咱们一步步说。

第一个报销渠道肯定是社保，不管是居民社保还是职工社保里的子女共济，只要宝宝参保了，第一时间先在门诊缴费处走社保结算。比如咱们带宝宝去社区医院玩，宝宝不小心从滑滑梯摔下来擦伤了胳膊，需要清创缝合，缴费的时候直接刷宝宝的医保卡，社保会按比例先报销一部分，你只需要付剩下的自费部分就行，不用单独再跑别的地方申请，当场就能结算，很方便。

如果你还额外给宝宝买了商业意外险，那剩下的自费部分还可以找保险公司报销，这里要提醒大家，理赔申请不用你单独跑保险公司线下门店，现在大部分保险公司都支持线上申请，直接找你的保险代理人，或者在官方的公众号、APP上传资料就行，不用折腾半天跑线下。

给大家举个实际例子，朋友家两岁的朵朵，在家里跑的时候没站稳，撞到桌角磕破了额头，去医院缝了五针，总共花了两千块左右。社保先报了大概九百块，剩下一千一百块是自费部分，她当时给朵朵买了宝宝意外险，就把缴费发票、医生诊断证明、病历这些资料整理好，拍了照片上传给保险公司，三天之后理赔款就打到她银行卡里了，扣除了几十块的免赔额，剩下的基本都报了，自己没花多少钱。

那具体要准备哪些材料呢？一般来说，需要宝宝的身份证件、保单信息（电子保单存在手机里就行，不用打印），医院开的诊断证明、门诊病历、费用发票、费用清单，如果是意外摔伤烫伤，有的保险公司会要求拍一下受伤部位的照片，这些材料提前准备好，上传的时候别漏传，能加快审核速度。

如果有不清楚的地方，直接打保险公司的官方客服电话问清楚，客服会告诉你每一步该怎么做，不用自己瞎琢磨。记得发生意外之后要及时报案，一般要求出事之后十天之内报案，越早报案，理赔流程走得越快。

三.预算高低如何选方案

如果你的月均家庭预算本来就比较紧张，每个月能挤出来给宝宝配置意外险的钱不超过一百块，直接选只保意外门诊和意外住院医疗的基础款就够。不需要强求高身故保额，也不用加那些五花八门的附加责任。咱们养娃本来花钱地方就多，先把最刚需的意外门诊报了就行。

邻居张姐家刚添了二宝，每个月房贷、大宝学费、二宝奶粉尿不湿加起来开销快两万，每个月给宝宝留的意外险预算才五十块，她就选了基础款，一年保费才四十多，意外门诊每次扣除几十块免赔额后，能报八成社保范围内花费。上个月二宝在小区爬滑梯擦伤膝盖，缝针换药花了八百多，社保报了两百，剩下的五百多商业意外险报了四百多，自己只花了不到一百，完全覆盖了刚需，性价比足够。

如果你的家庭预算还算充裕，每个月能拿出两三百块给宝宝配置保障，可以在基础意外门诊责任之外，加上意外住院津贴，再把意外身故伤残的额度提一提。毕竟宝宝好奇心强，万一摔碰导致比较严重的伤害，需要住院修养，住院津贴可以弥补家长请假陪护的误工损失，多一层保障更踏实。

我同事小宁家条件不错，只有一个宝宝，每年给娃留的保险预算有小一万，她给宝宝买意外险的时候，不光保留了全额的意外门诊报销责任，还加了两千块每月的住院津贴，把伤残额度也提了上去。去年宝宝玩滑板车摔骨折，住了十天院，除了报销所有门诊和住院的花费之外，还拿到了两千块的津贴，刚好覆盖她请假十天扣的工资，完全没额外增加家庭负担。

还有一类情况，如果你已经给宝宝配齐了重疾险、医疗险，就只差一份意外险补漏，不管预算多少，都把意外门诊的报销比例和免赔额放在第一位选。免赔额越低越好，报销比例越高越好，社保外的自费门诊药如果能附加，预算够就加上，预算不够就先保社保内的，不用硬撑着追求全责任，适合自己家庭情况的就是最好的。

四.投保陷阱哪些要留意

第一个要留意的陷阱，是只报住院不报门诊的隐形限制。不少宝爸宝妈挑意外险的时候，只盯着保额数字看，跳过了保障范围的小字，真出事了才发现只能报住院的意外费用，宝宝常见的擦伤换药、烫伤冷敷、缝针门诊都没法报，等于白买了这份保障。之前有位宝妈找过来吐槽，说自家两岁宝宝在小区滑滑梯磕破额头，去社区医院做了清创包扎，花了三百多门诊费，翻出保单才看到条款里明确写了「仅承担意外住院医疗责任」，最后一分钱都报不了，白交了一整年保费。挑的时候一定要先翻保障范围，确认包含意外门诊责任再下单，别光看宣传图上的大保额被忽悠。

第二个要留意的陷阱，是设置了不合理免赔额或者赔付比例打折。有些产品宣传写着「最高报几万」，实际条款里写了每次门诊都要扣一两百免赔额，剩下的部分只按60%甚至更低比例报，算下来自己掏的钱没少多少。之前有个宝爸给宝宝买的意外险，意外门诊写了200免赔，只报50%，宝宝被小区野猫抓伤打疫苗，一共花了800门诊费，扣完200免赔剩下600，只报了300，最后自己还是掏了500，比选对产品多花了两百多。挑的时候优先选免赔额低、赔付比例高的，能多报一点是一点，别光看宣传的总额度，一定要看清单次赔付的规则。

第三个要留意的陷阱，是把非意外的疾病门诊也混进去宣传，偷换概念。不少产品宣传页写着「宝宝门诊都能报」，其实只有意外导致的门诊能报，感冒发烧拉肚子这些疾病门诊根本不在保障范围里，很多宝爸宝妈看错了，以为是全门类门诊报销，买回去才发现不对。去年就有用户说，自家宝宝换季得肺炎，门诊挂水花了一千多，找保险公司报销才知道，只有摔了碰了这种意外才能报，疾病根本不赔，当初宣传的时候故意没说清楚，害他白期待。咱们买宝宝意外险就是为了保意外磕碰，别被这种偷换概念的宣传迷惑，明确只需要保意外门诊的责任，不需要商家混进来凑数的虚假宣传。

第四个要留意的陷阱，是捆绑没必要的附加责任抬价格。有些产品卖的时候，强制给宝宝意外险捆绑上终身寿险、重疾险之类的其他险种，一份宝宝意外险本来几十块就能搞定，捆绑之后卖几百块，很多附加责任对小宝宝来说根本用不上，平白多花钱。比如之前有个用户，本来只想买一份一年几百的宝宝意外险加门诊责任，被销售推荐了捆绑型产品，一年交两千多，里面一半都是用不着的附加责任，退掉还要亏手续费，只能硬着头皮交。咱们给宝宝买意外险，直接买单独的一年期消费型就行，不需要捆绑任何别的险种，花小钱就能办对事。

第五个要留意的陷阱，是混淆社保内外用药的报销范围。很多产品只报社保范围内的用药费用，但是宝宝意外受伤后，有时候医生会开效果更好的社保外进口药或者辅料，比如磕破脸用的进口美容缝合线，这部分费用不少产品不报销，自己掏就是不小的开销。如果预算允许，尽量选包含社保外用药报销的宝宝意外险，真遇到需要用好药的时候，能帮咱们分担不少压力。别等用药了才想起看条款，那个时候已经晚了，投保前就把报销范围确认清楚。

结语

现在你搞懂啦？社保报完宝宝意外险之后，剩下符合要求的门诊费用，大多能按比例报，比例一般在五成到九成不等，具体要看你选的保障条款哦。如果宝宝真的不小心磕了碰了要走门诊报销，你只要整理好社保报销后的单据，直接找承保方申请就好。不同预算的家庭都能选到合适的：预算有限选基础保障款，就能覆盖常见小意外门诊；预算充足可以选保额更高、报销比例更高的方案，给宝宝更全的保障，记得买之前一定要看清条款里的免赔范围、报销要求，别踩小坑，这样真出事的时候就能顺利拿到报销，帮咱们分担不少开支啦。

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