基本医疗保险和医保的区别

引言

咱们平时去看病配药，是不是常听到“基本医疗保险”“医保”这俩说法？好多朋友都分不清这俩到底是不是一回事呀？今天咱们就把这个问题给说清楚，帮你弄明白这些保障到底该怎么用。

一. 搞清概念再开口

我先给你说清楚，大家常说的“医保”其实是个统称，很多人嘴里说的医保，有时候指国家给的基本医疗保险，有时候又把补充医保也算进去，甚至有人会把商业医疗险也随口叫成医保，搞混了很容易踩坑。

就拿我楼下开水果店的刘叔来说，去年他体检查出来需要住院手术，出院前拍着胸脯跟家人说“我有医保，全报销不用愁”，结果结账的时候一看，自己还得掏四万多出来，一下子就懵了。后来他才弄明白，他口口声声说的医保，其实就是单位给交的职工基本医疗保险，他以为只要进了医保就全报，没想到进口药、自费耗材还有部分检查项目，都不在基本医保的报销范围内，而且基本医保还有报销额度上限，超过额度的部分也得自己出。

直接给你说结论，很多人搞混两个说法，其实就是把“基本医疗保险”和广义的医保给搞混了，基本医疗保险就是国家统一的社保医保，是给所有人兜底的基础保障，不管你是什么健康状况，只要符合参保条件都能买，不会拒保，缴费达到年限之后，退休了还能一直享受待遇。你平时去医院挂号拿药、住院手术，都能按比例报一部分，这是所有人都得先有的底子，没这个底子，别的商业保障再好，也容易有空缺。

建议所有人，不管你现在多大年纪，收入怎么样，有没有别的商业保险，先把国家的基本医疗保险交上。上班族让单位交职工基本医保，没工作的自己交居民基本医保，这是最基础的保障，没有门槛也不会坑人，每年花不了多少钱，就能先给你兜住最基础的医疗风险。

别觉得自己年轻身体好，就不用交基本医保，万一真的出点小毛病住个院，交了基本医保就能直接按比例报，能省不少钱。也别觉得买了商业医疗险就不用交基本医保了，商业医疗险很多都要求先经基本医保报销之后，才能按比例报剩下的部分，没交基本医保的话，商业医疗险的报销比例会降不少，反而不划算。你看刚才说的刘叔，要是他当时除了基本医保，早知道多配一份补充的，也不至于结账的时候掏这么多，所以先把这个概念分清楚，再接着往下选保障，才不会走歪路。

二. 看病哪些能报钱

先给你说清楚，基本医保是有明确报销范围的，只有在规定的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准里的项目，才可以按比例报销，目录外的进口药、自费检查、高端耗材这些，基本医保都报不了。我给你举个真实例子，去年我闺蜜怀孕，妊娠检查里有一项无创DNA筛查，这个项目不在当地基本医保的报销目录里，全程两千多块钱全是自己掏的腰包，要是她提前配了合适的商业医保补充，这笔钱就能按比例报掉小一半，能省不少钱。

基本医保还有起付线和封顶线的限制，起付线就是得你自己先花够一定数额，超过的部分才给报，封顶线就是一年最多给报这么多，超过封顶线的部分也得自己扛。比如我家楼下的王叔，去年因为住一次院，总花费快二十万，基本医保的封顶线是十五万，报完之后剩下的五万多全得自己出，幸好王叔家孩子提前给买了商业补充医保，剩下这五万多，除了一万的免赔额，剩下四万多报了九成，最后自己只出了几千块，大大减轻了家里的负担。

不同类型的商业医保，报销范围也不一样，普通的住院补充险一般只报医保范围内自付的部分，能帮你把基本医保报销完剩下的自付部分填上缺口；而有的商业医保可以覆盖医保外的自费项目，不管是进口药还是自费检查、自费耗材都能报，适合用来应对大额医疗支出。建议你先翻一下你手里现有医保的条款，把能报的范围划出来，看看缺口在哪再补，别瞎买重复的保障。

你去门诊看病，基本医保一般只能报销定点医院的门诊费用，而且报销比例不高，很多地方门诊报销还有额度限制，一年最多报几千块，要是你常去门诊做慢性病拿药，这点额度可能不够用。你可以根据自己的需求选能覆盖门诊报销的商业补充医保，尤其是有高血压、糖尿病这类慢性病，需要常年拿药做检查的，补上这块保障能省不少日常开支。

给你直接说可操作的建议：如果你只参加了基本医保，一定要先看你当地基本医保的报销范围、起付线和封顶线，找到你自己的保障缺口。如果你是日常小病多、常跑门诊，就选能报门诊自费部分的补充险；如果你担心得大病花大钱，就选能覆盖医保外自费项目的补充险。不管选哪款，一定要看清楚条款里的报销范围，别买了之后才发现你需要报的项目不在保障里，白花钱。

三. 不同年龄咋配置

刚参加工作的20岁左右年轻人，收入不算高，手头存款不多，本身身体健康，很少跑医院。直接给你建议：先把职工基本医疗保险缴上，这是上班后单位必须给办的，如果是灵活就业，自己也要缴上，一年花不了多少钱，日常感冒发烧、住院都能按比例报。要是预算宽松，再补一份商业医疗险就行，不用选太贵的，选一年一交、保费几百块的就够用，剩下的钱留着当流动资金也合适。我身边就有个例子，小吴刚毕业两年，去年体检查出肺上有小结节，需要住院做切除手术，总花费三万多，职工基本医保报了一万八，剩下的一万五走商业医疗险全报了，自己只出了几千块，对刚攒钱的年轻人来说，完全没伤到存款底子。

30岁到40岁的青壮年，大多已经成家，上有老人下有孩子，身上扛着家庭责任，身体开始偶尔出现一些小问题，比如颈椎不舒服、血压轻度偏高这类。首先保证一家三口都有基本医疗保险，不管是职工的还是城乡居民的，一个都不能落。如果是家里的经济支柱，预算足够的话，除了基本医保，再配置两份商业医疗险，一份管日常小额住院报销，一份管大额医疗支出，万一出事，能把大部分缺口填上。比如我认识的刘女士，35岁，孩子刚上小学，去年查出来需要做微创手术，总费用八万多，基本医保报了三万五，剩下的四万多，两份商业医疗险加起来报了四万，自己只花了几千块，没动孩子的教育储蓄，也没影响家里的日常开销。要是预算有限，优先给经济支柱配，再给老人孩子补，别反过来买错顺序。

50岁到60岁的中年人，马上要退休或者已经退休，大多有了一定积蓄，但身体毛病慢慢变多，很多人都有高血压、糖尿病这类基础病。首先，一定要保证一直缴着基本医疗保险，别断缴，退休后满足缴费年限就能一直享受待遇，这是晚年最稳的保障。如果身体条件还符合商业医疗险的投保要求，预算允许就补一份，毕竟年纪大了，得大病的概率会高一些，补一份能少花不少积蓄。要是身体条件过不了常规商业医疗险的核保，也可以选专门针对中老年、核保要求比较宽松的产品，不用硬挤常规渠道。就拿邻居张叔说，56岁，有十年高血压，常规产品投不了，最后选了一款核保宽松的商业医疗险，今年年初冠心病住院，总花费十万多，医保报了四万，剩下的四万多商业医疗险报了三万八，本来张叔还想着要动自己的养老钱，结果基本没花多少。

60岁以上的退休老人，大部分都已经有职工医保或者城乡居民医保了，这是基础，千万别断。这个年龄段买商业医疗险，价格会高一些，而且很多产品对年龄有要求，能买就尽量买，要是觉得价格太高承担不起，也可以选针对老年人的小额医疗补充险，主要报医保不报的自费部分，保费一年也就几百块，压力不大。比如李奶奶72岁，有城乡居民医保，儿子给买了一份老年补充医疗险，去年摔了腿做置换手术，总花费十二万，医保报了五万，补充医疗险报了四万多，自己只出两万多，本来子女分摊也没压力，这下更轻松了。

如果是刚出生到16岁的孩子，首先一定要先办城乡居民基本医疗保险，出生三个月内办，从出生那天就能享受待遇，万一刚出生有新生儿问题，也能报。小孩容易得肺炎、支气管炎这类小病，也容易磕碰受伤，基本医保报完之后，可以补一份小额的商业医疗险，覆盖剩下的自费部分，价格很便宜，一年也就两三百块，遇上几次住院就能赚回来。我闺蜜家的孩子，三岁那年得肺炎住院，总花费八千多，居民医保报了三千，补充医疗险报了四千多，自己只花了几百块，对普通家庭来说，省下来的钱能给孩子多买几罐奶粉、几本书，特别实用。

图片来源：unsplash

四. 缴费赔付看细节

先给大家说缴费的门道，基本医疗保险的缴费分两种情况，在职职工每个月从工资里扣一部分，单位再补贴一部分，不用自己跑着交，自动划账就行。城乡居民参保一般是按年交，每年固定时间段缴费，错过就得等下一期，断缴之后就没法享受报销待遇，这个时间点一定要记牢，建议你在手机日历设个提醒，别不小心断了保障。

商业医保的缴费选择就多了，你可以按月交，分摊到每个月压力小，也可以选按年交，不少产品按年交还能省一点手续费。刚工作的年轻人收入不算稳定，选按月交就挺好，不会一下子掏出一大笔钱影响生活。如果是已经攒了点积蓄，预算充足，选按年交也方便，不用每个月惦记着存钱扣费。

拿同事小孟举个例子，他刚毕业半年，上个月找我咨询买补充医保，当时他手里结余不多，每个月发了工资除去房租吃饭，剩下的刚好够攒一点，我就建议他选按月缴费，每个月只需要几十块，完全不会影响日常开销，他当场就办了手续，现在一直正常缴费，保障也没断过。

再说说赔付的流程和注意事项，基本医疗保险一般在医院看病或者住院的时候，就能直接联网结算，你只需要付自己要出的那部分钱就行，报销的部分医院直接和医保部门结算，不用你自己跑腿交材料等拿钱，非常方便。如果是异地看病，记得提前做好异地就医备案，不然可能没法直接结算，还得自己带着材料回老家报销，多跑不少冤枉路。

商业医保的赔付一般分两种，一种是和基本医保一样，在医院就能直接结算，另一种是你先付完钱，再把材料交给保险公司申请报销。不管选哪种，都要把所有的票据、病历、检查报告都保管好，原件一定要留好，别随便乱丢。之前我邻居赵叔申请理赔的时候，不小心把收费票据原件弄丢了，折腾了好几天去医院补证明，才顺利拿到报销款，这个教训大家一定要记牢。如果是网上申请理赔，按照要求上传清晰的照片或者扫描件就行，现在不少公司审核快的话，三五天就能打款，不用等太久。

买之前一定要看清楚赔付的规则，哪些是提前给付，哪些是报销型，别搞混了。报销型的产品不会让你拿到超过你实际花费的钱，这点要心里有数，不用买多份重复的同类型报销产品，买了也没法重复报销，反而浪费钱。

结语

说到这里大家就明白了，其实咱们日常说的“医保”，大多时候会包含国家的基本医疗保险，也可能包含后续搭配的补充医疗保险，核心区别就是，基本医疗保险是国家给每个参保人的基础保障，不限年龄、健康状况，只要按时缴费就能享受待遇，是人人都该先配齐的兜底保障；而日常说的其他医保，基本都是用来补基本医保报销缺口的补充保障。总结下来就是一句话：先把国家的基本医疗保险交上，再根据自己的年龄、健康情况和预算，配上合适的补充医保，就能给自己和家人搭起够用的医疗保障网啦。

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